草津市特定任期付職員採用選考申込書

（様式第１号）
草津市特定任期付職員採用選考申込書
※受付印
私は、草津市特定任期付職員採用選考を受験したいので、以下のとおり申し込みます。
なお、私は、次のいずれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項に相違はありま
せん。
（１）成年被後見人および被保佐人
（２）禁こ以上の刑に処せられ、その執行を終るまで、またはその執行を受けることがなくなる
までの者
（３）草津市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない者
（４）日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法またはその下に成立した政府を暴力で破壊
することを主張する政党その他の団体を結成しまたはこれに加入した者
写　真
次のような写真を全
面にノリをつけて、こ
の枠内にはってくださ
い。
(1) 脱帽、正面向き、
上半身のもの
(2) 最近6か月以内に
撮影したもの
(縦4.5cm×横3.5cm)
※印欄を除いて記入してください。　（平成　年　月　日現在）
試験区分
ＵＤＣＢＫシニアディレクター
※受験番号
ふりがな
性別
氏　名
生年月日
昭和・平成　年月　日　（歳）
ふりがな
〒（　－　）
現住所
℡(　)-　-
ふりがな
〒（　－　）
連絡先
℡(　)-　-
・連絡先欄は現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入すること。
年　月　年　月　学
歴
年　月　年　月　年　月　年　月　年　月　年　月　・学歴については学部・学科まで記入ください。
勤務先名
職
歴
在　職　期　間
昭和・平成　年　月　日　～　昭和・平成　年　月　日
・上
職記
務の
内役
容職
年　月　日　～　年　月　日
年　月　日　～　年　月　日
年　月　日　～　年　月　日
昭和・平成　年　月　日　～　昭和・平成　年　月　日
・上
職記
務の
内役
容職
年　月　日　～　年　月　日
年　月　日　～　年　月　日
年　月　日　～　年　月　日
昭和・平成　年　月　日　～　昭和・平成　年　月　日
職
歴
・上
職記
務の
内役
容職
年　月　日　～　年　月　日
年　月　日　～　年　月　日
年　月　日　～　年　月　日
昭和・平成　年　月　日　～　昭和・平成　年　月　日
・上
職記
務の
内役
容職
取得年月日
年　月　日　～　年　月　日
年　月　日　～　年　月　日
年　月　日　～　年　月　日
資　格　・免　許　の　名　称
資
格
・
免
許
志
望
動
機
・
理
由
これまでの職務での成果、成功事例やあなたの人柄、特徴などをお書きください。
自
己
Ｐ
Ｒ

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