町名地番変更証明書申請用紙(黒浜地区)(PDF:48KB)

証 明 書
変更前
埼玉県蓮田市大字黒浜
変更後
埼玉県蓮田市藤ノ木
番地
住所の表示
住所の表示の変更年月日
丁目 番地
平成29年 1月 7日
蓮田都市計画事業黒浜土地区画整理事業換地処分に伴い、上記のとおり
住所の表示の変更があったことを証明願います。
平成 年 月
日
住所
申請者
氏名
印
蓮田市長 中野 和信 あて
上記のとおり相違ないことを証明する。
平成 年 月 日
蓮田市長 中 野 和 信