平成 28 年度 燕市インターンシップ実習参加申込書 私は、平成 28 年度燕市インターンシップ実習に下記のとおり参加したいので申し込みます。 １ 基本情報 性 別 ふりがな 氏 名 生年月日 昭和・平成 〒 年 月 日 写 － (上半身、脱帽、正面撮影、 縦 4 ㎝程度×横 3 ㎝程度で 最近６ヶ月以内に撮影した もの) 現 住 所 〒 電話（ ） － 電話（ ） － 真 － 通知先住所 E-mail ※受付印 ＠ 学校名 学 校 学部 学科等・学年 ２ 希望する実習先等 希望する実習先 第 １ 希 望 志望理由 業務 NO. 実習先課等 第 業務 NO. ２ 希 実習先課等 望 ※ 業務 NO.及び実習先課等名は、平成 28 年度燕市インターンシップ実習プログラム一覧で確認の上、記 載してください。 ３ 学校記入欄 所属及び 氏名 住 所 学校担当者 電 話 〒 － FAX E－mail 上記学生は傷害保険及び損害賠償保険への加入していることを証明します。 学校等名称 代表者名（責任者） ㊞
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