Bogen E: Mitochondropathie, Stoffwechsel, Neurohormone und

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Krankenkasse bzw. Kostenträger
Abnahmedatum
Name, Vorname, Adresse des Versicherten
TT
Abnahmezeit
MM
JJ
geb. am
hh
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
In Kooperation mit der
MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH
Fachärzte für Laboratoriumsmedizin,
Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
mm
Status
Datum
Einsenderetikett
Geschlecht
männl.
weibl.
Praxis
Größe
in cm
Gewicht
in kg
Interne Kürzel
SE1
SE2
ED2
ED3
H1
H2
GLUC
HC
CP
CPG
URS1
SP1
SP3
SP4
SP6
SP7
ST2
VC
ED1
ED4
H3
C
U1
SP2
SP5
ST1
Hans-Böckler-Straße 109-111
55128 Mainz
Tel. +49(0) 6131 7205-0
Fax +49(0) 6131 7205-100
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Bogen E Mitochondropathie, Stoffwechsel, Neurohormone und Neurotransmitter
Mitochondropathie,
Mitochondropathie Nitrostress®, Oxidativer Stress
Einzelparameter
Nitrostress®
ADMA
Serum / 33,22
5117 Citrullin
1. Morgenurin angesäuert / 40,53
8228 Cystathionin
1. Morgenurin angesäuert / 45,52
5122 Holo-Transcobalamin
Serum / 27,98
6114 Methylmalonsäure
Urin / 35,55
8488 4-Hydroxynitrophenylessigsäure
Urin / 35,55
6231 Nitrotyrosin
EDTA / 33,22
7563 Tyrosin
1. Morgenurin angesäuert / 45,52
Oxidativer Stress
7299 8-Epi-Prostaglandin
Urin / 33,66
5105 antioxidative Kapazität (ImAnOx)
5443
Serum, EDTA-Plasma / 26,23
Alpha-Liponsäure
Serum / 53,62
7140 Carbonylproteine
EDTA-Plasma / 26,23
7381 Carnitin-Profil -› Gesamt-Carnitin, freies
L-Carnitin, Carnitin-Ester
Serum / 53,62
7223 Coenzym Q10, chol.-korr. Serum, EDTA / 23,31
5107 Desoxyguanosin
Urin / 43,72
5356 Glutathion
EDTA gekühlt / 43,72
5112 Glutathion-Peroxidase
EDTA / 17,49
5416 Homocystein
Homocystein / 16,76
4301 Hämopyrrol
Testset / 24,26
5106 Lipidperoxidation (PerOx)
7554
Serum, EDTA-Plasma / 26,23
Malondialdehyd
EDTA / 20,98
5414 ox. LDL
Serum / 26,23
5113 Superoxid-Dismutase
EDTA / 14,57
5430 Thiole
Serum / 20,98
Inflammation
7533 Arachidonsäure
Serum / 23,90
5912 CRP
Serum / 11,66
7601 IL-6
Serum gefr. / 43,72
2308 Neopterin
Serum / 33,66
6334 Neopterin
Urin / 31,62
6306 Omega-3-Index
EDTA / 47,80
®
7339 PLAC -Test
Serum / 54,56
7809 Procalcitonin
Serum gefr. / 27,98
7602 TNF-
Serum gefr. / 43,72
Triggerfaktoren der Mitochondropathie
2425 NSE
Serum / 20,20
4301 Hämopyrrol
Testset / 24,26
3242 Histamin im Urin
Urin / 55,95
3243 DAO
Serum / 18,75
5416 Homocystein
Homocystein / 16,76
5465 Glutamat
2. Morgenurin angesäuert / 45,52
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7555
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Selbstzahler
Profiluntersuchungen
Mitochondriale Funktion
ATP-Test (intrazellulär) ................................................................................................................................... Heparin / 40,80
8527 ATP-Profil (Thiomersal-Blockade) .............................................................................................................. Heparin / 75,78
®
7207 Organix Zitronensäurezyklus -› Äpfel-, Alpha-Ketoglutar-, Bernstein-, Cis-Aconit-, Fumar-, Zitronensäure,
Laktat, Pyruvat, Ratio Laktat/Pyruvat ......................................................................................................................... Urin / 65,86
7558 Kofaktoren Citratzyklus/Glykolyse -› Vitamin B1, B2, B3, B5, Alpha-Liponsäure .............. 2x Serum, EDTA / 231,12
7559 Kofaktoren Atmungskette -› Alpha-Liponsäure, Glutamin, Taurin, Carnitin, Vitamin B2, B3, B6, cholesterinkorr. Coenzym Q10, Cu, Mg, kl. Blutbild ............................................................ Serum, 2x EDTA, Heparin, AS-Testset / 302,66
8298 Kofaktoren mitochondriale Membran -› Vitamin E, Omega-3-Index ........................................... EDTA, Serum / 68,78
7345 Laktat/Pyruvat ..................................................................................................................................................................... Urin / 32,64
8240 Laktat/Pyruvat ....................................................................................................................................................... NaF-Testset / 30,31
Nitrostress®
6231 Nitrotyrosin, inkl. Nitrotyrosin/Tyrosin-Ratio .................................................................................................. EDTA / 33,22
®
6230 Nitrostress -Urintest -› Citrullin, Cystathionin, Methylmalonsäure, 4-Hydroxynitrophenylessigsäure, Tyrosin
7557
............................................................................................................................................................................................ Testset / 76,41
Nitrostress® Plus -› Nitrostress® plus 8-Epi-Prostaglandin ......................................................................... Testset / 110,07
NO-uncoupling
5443 ADMA ..................................................................................................................................................................................Serum / 33,22
Oxidativer Stress
5103 oxidatives Stress-Profil -› antioxidative Kapazität (ImAnOx), Lipidperoxidation (PerOx), Desoxyguanosin
6232
.............................................................................................................................................................. Serum, EDTA-Plasma, Urin / 96,18
anti-Oxidanzien-Status -› antioxidative Kapazität (ImAnOx), Lipidperoxidation (PerOx), Vitamin E, Cu, Se, Zn,
kl. Blutbild ..................................................................................................................... Serum, Heparin, EDTA, EDTA-Plasma / 109,56
Vitalstoff-Untersuchungen
8299 Vollblutmineral-Analyse (hämatokritkorreliert) -› Ca, Fe, K, Cu, Na, Mg, Se, Zn, kl. Blutbild Heparin, 2x EDTA / 48,18
5319 Mikronährstoff-Profil -› Vitamin B6, Ca, Fe, K, Cu, Mg, Mn, Mo, Se, Zn, kl. Blutbild ....... Heparin, 2x EDTA / 79,39
7797 Ferritin, sTfR ..................................................................................................................................................................... Serum / 31,33
7798 B-Vitamine -› Folsäure, Vitamin B1, B2, B3, B5, B12 .......................................................................... Serum, EDTA / 206,64
5354 25(OH)-Vitamin D ........................................................................................................................................................... Serum / 21,54
7799 Energie-Stoffwechsel -› Carnitin-Profil, Coenzym Q10, Vitamin B1, B5 ....................................... Serum, EDTA / 167,59
5341 Fettsäure-Profil, inkl. Arachidonsäure ............................................................................................................... Serum / 47,80
6306 Omega-3-Index ................................................................................................................................................................. EDTA / 47,80
5104
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250680710011
Stoffwechsel
Einzelparameter
Glukose-Stoffwechsel
Blutzucker, nüchtern
NaF / 2,33
6107 HbA1c
EDTA / 11,66
7627 Glukose-Tagesprofil
4x NaF / 9,32
7628 Glukose-Toleranz-Test
NaF / 6,99
4129 Insulin, Basalwert
Serum gefr. / 14,57
4149 Proinsulin, intakt
EDTA / 29,29
Lipid-Stoffwechsel
7404 Apo A1
Serum / 11,66
7405 Apo B
Serum / 11,66
5708 ApoE/B-Genotyp EDTA o. Schleimhautabstrich / 128,23
7406 Cholesterin, gesamt
Serum / 2,33
7407 Cholesterin, HDL
Serum / 2,33
7408 Cholesterin, LDL
Serum / 2,33
7652 Fettsäuren, freie
Serum gefr. / 20,11
8559 Lipidelektrophorese
Serum / 10,49
®
7256 LipoMun - Lipoproteinprofil
Serum / 61,79
5417 Lipoprotein (a)
Serum / 17,49
8238 Transfettsäuren
Serum / 47,80
7421 Triglyceride
Serum / 2,33
siehe auch Bogen B, Herz-Kreislauf
Pankreas-Stoffwechsel
7431 Amylase
Serum / 2,91
7630 Amylase
Urin / 2,91
7433 Lipase
Serum / 2,91
7432 Pankreas-Elastase
Serum / 27,98
1235 Pankreas-Elastase
Stuhl / 29,29
Selbstzahler
7626
Knochen-Stoffwechsel
Alkalische Phosphatase (AP)
Serum / 2,33
7435 AP-Isoenzyme
Serum / 2,33
7437 Calcitonin
Serum gefr. / 25,58
7481 Calcium
Serum / 2,33
7457 Calcium
Urin / 2,33
7439 Crosslaps
EDTA-Plasma / 27,98
7440 Desoxypyridinolin
Urin / 33,22
1234 Lysozym
Stuhl / 8,04
7633 Lysozym
Urin / 6,99
7436 Ostase (BAP)
Serum / 27,98
5533 Osteocalcin
Serum gefr. / 21,54
4131 Östradiol
Serum / 13,67
7487 Phosphat
Serum / 2,33
7634 Phosphat
Urin / 2,33
8239 Parathormon (PTH), intakt EDTA-Pl. gefr / 18,75
7315 PTH-related Protein EDTA-Plasma gefr. / 43,72
7441 Pyridinolin
Urin / 33,22
7635 Saure Phosphatase
Serum / 4,08
7316 Knochen SP TRAP 5b
Serum / 27,98
5354 25(OH)-Vitamin D
Serum / 21,54
7117 1,25(OH)2-Vitamin D
Serum / 43,72
7103 Vitamin K
Serum / 33,22
7434
Basisprofile
Gesundheits-Check Up 1 -› AP, Bilirubin, Ca, Cholesterin, Cystatin C, GGT, Gesamteiweiß, Glukose, GOT,
GPT, Harnsäure, Natrium, Triglyceride, gr. Blutbild .................................................................. Serum, NaF, EDTA / 34,96
6013 Gesundheits-Check Up 2 -› Check-Up 1 plus Elektrophorese, Fe, Lipase, HDL, LDH, TSH .. Serum, NaF, EDTA / 46,54
6014 Gesundheits-Check Up 3 -› Check-Up 2 plus Ferritin, fT3, fT4, IgE ................................... Serum, NaF, EDTA / 95,87
6012
Diagnose- und symptombezogene Profile
Bauchspeicheldrüse
Maldigestion -› Pankreas-Elastase, Gallensäuren .......................................................................................... Stuhl / 29,29
Diabetes
6359 HOMA-Index -› Insulin, Blutzucker ........................................................................................... NaF, Serum gefr. / 16,09
6243 metabolisches Syndrom -› Adiponektin, CRP, Proinsulin intakt ................................................. Serum, EDTA / 59,70
6103 Risiko Typ I -› GAD II-AK, IA2-Ak, ICA, Insulin-AK ........................................................................................ Serum / 43,12
7652 freie Fettsäuren ...................................................................................................................................... Serum gefr. / 20,11
8238 Transfettsäuren ..................................................................................................................................................... Serum / 47,80
Knochen
5501 Osteoporose-Check 1 -› N-Telopeptide (bezogen auf Kreatinin im Urin)................................ 2. Morgenurin / 28,56
5538 Osteoporose-Check 2 -› Desoxypyridinolin, Pyridinolin, Ostase-AP, Östradiol, Ca, Phosphat
1207
.............................................................................................................................................................. 2. Morgenurin, Serum / 112,75
Osteoporose-Risiko-Check -› VDR-, COL 1A1-Gen .................................................................................. EDTA / 99,09
Leber
6336 Leber-Check -› AP, Bilirubin gesamt, Blutzucker, Cholinesterase, Elektrophorese inkl. Gesamteiweiß, GGT,
GLDH, GOT, GPT, HbA1c, LAP ........................................................................................................... Serum, EDTA, NaF / 51,27
6072 Fettleber, alkohol. -› CDT, GGT, GPT, Harnsäure, IgA, Triglyceride, Mg, P04 , kl. Blutbild
5716
.................................................................................................................................................................Serum, EDTA, Heparin / 38,23
Fettleber, nicht-alkohol. -› Blutzucker, HbA1c, Proinsulin intakt, Triglyceride, Cholesterin, HDL, LDL,
Fetuin A ................................................................................................................................................. Serum, EDTA, NaF / 86,26
5822 Hepatopathie 1 -› Hepatitis-Screening: Hepatitis A-AK, Hepatitis Bc-AK, Hepatitis Bs-Ag, Hepatitis C-AK
7595
......................................................................................................................................................................................... Serum / 69,36
Hepatopathie 2 -› EBV: VCA-IgG-AK, Avidität, VCA-IgM-, EA-, EBNA-AK ............................................. Serum / 87,45
5803 Hepatopathie 3 -› CMV: IgG-, IgM-AK .............................................................................................................. Serum / 31,48
5917 Autoimmun-Hepatopathie -› AMA, ANA, ANCA, ASMA, LKM, SLA .................................................... Serum / 159,51
6266 ANA-Differenzierung -› ENA-Differenzierung plus CENT B, dsDNS, Histone, Nukleosomen, rib. P-Protein
5802
....................................................................................................................................................................................... Serum / 218,62
Hämochromatose -› Ferritin, Transferrin, Fe, kl. Blutbild ............................................... Serum, Heparin, EDTA / 26,58
5730 Hämochromatose, hereditäre -› HFE-Allel ............................................................................................ EDTA / 151,56
6075 Morbus Wilson -› Coeruloplasmin, Cu, kl. Blutbild .............................................................Serum, Heparin, EDTA / 16,67
Niere
6001 Nieren-Check -› Elektrophorese inkl. Gesamteiweiß, Cholesterin, Cystatin C, Harnstoff, Ca, K, Na, P04,
kl. Blutbild ......................................................................................................................................... EDTA, Serum, Heparin / 45,16
6004 Urin-Protein-Analyse -› Albumin, -1-Mikroglobulin, Gesamteiweiß, IgG, Kreatinin
6074
6105
Leber-Stoffwechsel
Alkalische Phosphatase (AP) Serum / 2,33
7435 AP-Isoenzyme
Serum / 17,49
6094 -1-Antitrypsin
Serum / 10,49
7636 Ammoniak
EDTA-Plasma gefr. / 12,82
7442 Bilirubin direkt
Serum / 4,08
7443 Bilirubin gesamt
Serum / 2,33
7095 Fetuin-A
Serum / 33,66
7381 Carnitin-Profil
Serum / 53,62
7444 Cholinesterase
Serum / 2,33
7637 Disc-Elektrophorese
Urin / 14,57
7412 Elektrophorese, inkl. Gesamteiweiß Serum / 13,40
7349 Gallensäuren
Stuhl / 9,33
7445 GGT
Serum / 2,33
7446 GLDH
Serum / 2,91
7414 GOT
Serum / 2,33
7447 GPT
Serum / 2,33
5108 GST Serum gefr. / 23,46
7638 Galaktose
NaF / 17,49
7448 Harnstoff
Serum / 2,33
7345 Laktat/Pyruvat-Ratio
Urin / 32,64
7653 Laktat
Urin / 15,15
7655 Pyruvat
Urin / 19,82
5119 Laktat/Pyruvat-Ratio
NaF-Testset / 30,31
8561 Laktat
NaF-Testset / 12,82
7654 Pyruvat
NaF-Testset / 17,49
7449 LAP
Serum / 6,99
7417 LDH
Serum / 2,33
7450 LDH-Isoenzyme
Serum / 17,49
Nieren-Stoffwechsel
5503 Aluminium
Spezialröhrchen / 23,90
6019 Cystatin C, inkl. GFR
Serum / 14,57
7457 Calcium
Urin / 2,33
7385 Erythropoetin
Serum / 21,54
7459 Kalium
Urin / 1,75
7451 Harnsäure
Serum / 2,33
7640 Harnsäure
24-Urin / 2,33
7448 Harnstoff
Serum / 2,33
7452 Kreatinin
Serum / 2,33
7453 Kreatinin
Urin / 2,33
7454 Kreatinin-Clearance Serum, 24h-Urin / 5,83
7460 Magnesium
Urin / 6,99
7641 N-Acetyl-Glucosaminidase
Urin / 6,99
Proteine (Serum)
7495 Albumin
Serum / 8,74
7497 -1-Antitrypsin
Serum / 10,49
6064 Coeruloplasmin
Serum / 10,49
5912 CRP
Serum / 11,66
7496 Gesamt-Eiweiß
Serum / 1,74
7498 Glykoprotein
Serum / 11,66
7499 -1-Mikroglobulin
Serum / 11,66
7501 -2-Makroglobulin
Serum / 10,49
7500 Präalbumin
Serum / 10,49
6063 Transferrin
Serum / 5,83
Proteine (Urin)
7503 -1-Mikroglobulin
2. Morgenurin / 11,66
7504 -2-Makroglobulin
2. Morgenurin / 10,49
7502 Albumin
2. Morgenurin / 8,74
7642 Gesamteiweiß
2. Morgenurin / 6,41
7643 IgG
2. Morgenurin / 8,74
7644 Kreatinin
Urin / 2,33
7645 freie Kappa-Leichtketten,
freie Lambda-Leichtketten 24h-Urin / 31,47
Harn-Analysen
8300 Glukose
Urin / 2,33
7647 Harnstein-Analyse
Stein / 14,57
5517 Jod
Urin / 23,31
7345 Laktat/Pyruvat-Ratio
Urin / 32,64
7648 Oxalsäure
24h-Urin / 17,49
7649 Schwangerschaftstest
Urin / 8,74
7650 Urin-Sediment
Urin / 2,91
7651 Urin-Status
Urin / 2,04
7434
............................................................................................................................................................................. 2. Morgenurin / 35,55
..................................................... 2. Morgenurin, Serum / 60,61
Nephropathie -› Urin-Protein-Analyse plus Cystatin C
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Neurohormone und Neurotransmitter – Pharmakogenetik
Einzelparameter
Basisprofile
Saliva-Diagnostik
17-OH-Progesteron
Saliva / 20,40
7990 -Amylase
Saliva / 2,91
6329 Cortisol
Saliva / 14,57
4519 DHEA
Saliva / 20,40
4526 Melatonin (2 Uhr)
Saliva / 43,72
4520 Östradiol
Saliva / 20,40
7991 Östriol
Saliva / 14,57
7992 Östron
Saliva / 20,40
4521 Progesteron
Saliva / 20,40
4508 Testosteron
Saliva / 20,40
exzitatorische Neurotransmitter
5465 Glutamat
2. Morgenurin angesäuert / 45,52
3241 Histamin im Plasma EDTA-Plasma gefr. / 33,22
8069 Histamin im Urin
2. Morgenurin / 55,95
6332 Nor-, Adrenalin, Dopamin
Cortisol-Tagesprofil -› 5 Messungen .................................................................................................................... Testset / 58,29
adrenaler Stressindex -› Cortisol-Tagesprofil, DHEA ................................................................................... Testset / 99,09
5304 Neuro-Balance-Profil -› Cortisol-Tagesprofil, DHEA, Nor-, Adrenalin, Dopamin, Serotonin ........... Testset / 150,11
5459 Neuro-Endokrines Profil -› Neuro-Balance-Profil plus Histamin, Östradiol, Progesteron, Testosteron Testset / 285,33
4518 Neurotransmitter Basis -› Nor-, Adrenalin, Dopamin, Serotonin .............................................................. Testset / 73,75
7564 Kofaktoren Neurotransmittersynthese -› Ca, Mg, kl. Blutbild, Vitamin B3, B6, B12, Folsäure ..............................
4516
7989
2. Morgenurin angesäuert / 40,53
inhibitorische Neurotransmitter
6333 GABA, Glycin, Taurin 2. Morgenurin angesäuert / 45,52
7993 GABA
2. Morgenurin angesäuert / 45,52
3245 Serotonin
Testset / 35,55
Neurotransmitter-Vorstufen
6369 Glutamin
2. Morgenurin angesäuert / 35,55
8680 Tryptophan
Urin / 35,55
7563 Tyrosin
1. Morgenurin angesäuert / 45,52
Metabolite des
Neurotransmitter-Stoffwechsels
6371 5-OH-Indolessigsäure
Urin o. 24h-Urin / 35,55
7580 DOPAC
Urin o. 24h-Urin / 33,22
7375 Homovanillinsäure
Urin o. 24h-Urin / 35,55
7208 Kynurenin-Tryptophan-Ratio Urin o. 24h-Urin / 99,66
7599 Vanillinmandelsäure
Urin o. 24h-Urin / 35,55
sonstige
7145 Casomorphin, Gliadorphin
1. MU anges. / 62,66
4301 Hämopyrrol
Testset / 24,26
Molekulargenetische Analysen
5747 5HTT (Serotonin-Transporter) EDTA / 99,09
5748 5HTR2A (Serotonin-Rezeptor) EDTA / 99,09
5749 COMT (Catechol-o-Methyl-Transferase) EDTA / 99,09
5746
TPH2 (Tryptophan-Hydroxylase) EDTA / 99,09
Praxisprofile
4504
7208
.................................................................................................................................................................... Serum, EDTA, Heparin / 110,27
.......................................................................................... Urin / 99,66
Organix® Neuro inkl. Kynurenin-Tryptophan-Ratio
Symptombezogene Profile
ADS / ADHS
Ferritin, Folsäure, Mg, Zn, kl. Blutbild, Vitamin B6, B 12 ....................................................... Serum, EDTA, Heparin / 74,58
6306 Omega-3-Index .................................................................................................................................................................. ETDA / 47,80
7145 Casomorphin, Gliadorphin ......................................................................................................... 1. Morgenurin angesäuert / 62,66
4301 Hämopyrrol ..................................................................................................................................................................... Testset / 24,26
7573 5-OH-Indolessig-, Homovanillin-, Vanillinmandelsäure ................................................................... Urin o. 24h-Urin / 101,99
Adrenal fatigue-Syndrom (Hypocortisolismus / Nebenniereninsuffizienz)
7568 ACTH-Kurztest -› Cortisol-Bestimmung vor und 60 min nach 0,25 mg ACTH ......................................... Serum / 29,14
4308 ACTH ......................................................................................................................................................... EDTA-Plasma gefr. / 21,54
4504 adrenaler Stressindex -› Cortisol-Tagesprofil, DHEA ..................................................................................... Testset / 99,09
8221 Nebennierenrinden-AK .................................................................................................................................................. Serum / 14,86
Angststörungen
7569 GABA, Glycin, Serotonin, TSH ..................................................................................................................... Serum, Testset / 112,82
Burn out-Syndrom
4504 adrenaler Stressindex -› Cortisol-Tagesprofil, DHEA ...................................................................................... Testset / 99,09
7564 Kofaktoren Neurotransmittersynthese -› Ca, Mg, kl. Blutbild, Folsäure, Vitamin B3, B6, B12
7566
.................................................................................................................................................................... Serum, EDTA, Heparin / 110,27
Neuro-Balance-Profil -› Cortisol-Tagesprofil, DHEA, Nor-, Adrenalin, Dopamin, Serotonin ............Testset / 150,11
6306 Omega-3-Index ................................................................................................................................................................. EDTA / 47,80
CFS und Fibromyalgie
8791 DHEA, Cortisol, Histamin, Serotonin ..................................................................................................................... Testset / 127,37
7278 Neopterin .......................................................................................................................................................................... Serum / 25,58
®
6230 Nitrostress -Urintest -› Citrullin, Cystathionin, Methylmalonsäure, 4-Hydroxynitrophenylessigsäure, Tyrosin
5304
.......................................................................................................................................................................................... Testset / 106,97
Nitrotyrosin, inkl. Nitrotyrosin-Ratio ................................................................................................................... EDTA / 33,22
2205 proinflammatorischer Zytokinstatus .............................................................................................................. Heparin / 69,94
®
5851 T-cellspot -Borrelien, EBV, CMV .............................................................................................................. 4x Heparin / 219,17
8560 Ca, K, Cu, Mg, Se, Zn, kl. Blutbild, Vitamin B6, B12, D, TSH, sTfR ............................... Serum, 2x EDTA, Heparin / 144,15
Depression
7570 Kofaktoren Serotoninsynthese -› Ferritin, Mg, Zn, kl. Blutbild, Folsäure, Vitamin B3, B6, D Serum, 2x EDTA / 149,74
6306 Omega-3-Index .................................................................................................................................................................. EDTA / 47,80
®
7208 Organix Neuro inkl. Kynurenin-Tryptophan-Ratio .......................................................................................... Urin / 99,66
3245 Serotonin ........................................................................................................................................................................ Testset / 35,55
Müdigkeit
7426 Fe, kl. Blutbild, Ferritin, Transferrin ............................................................................................................. Serum, EDTA / 27,40
8265 Hypothyreose -› TSH, fT3, FT4, reverse T3 ........................................................................................................... Serum / 55,03
Migräne
3245 Serotonin ......................................................................................................................................................................... Testset / 35,55
7574 Östradiol, Progesteron (2. Zyklushälfte) ................................................................................................................. Saliva / 40,80
Neurodegeneration
8220 Glutamat, GABA .............................................................................................................................. 2. Morgenurin angesäuert / 88,71
6231 Nitrotyrosin, inkl. Nitrotyrosin-Ratio .................................................................................................................... EDTA / 33,22
®
6230 Nitrostress -Urintest -› Citrullin, Cystathionin, Methylmalonsäure, 4-Hydroxynitrophenylessigsäure, Tyrosin
6231
Selbstzahler
.......................................................................................................................................................................................... Testset / 106,97
Einzelanforderung
Mikronährstoffe -› Ca, K, Cu, Mg, Mn, Mo, Se, Zn, Ferritin, kl. Blutbild .........................Serum, EDTA, Heparin / 105,86
8267 Vitamine -› Coenzym Q10, Methylmalonsäure, Vitamin B6, D, Homocystein, Alpha-Liponsäure ............................
7519
..................................................................................................................................................Serum, EDTA, Homocystein, Urin / 184,00
Apo-E-Genotyp ........................................................................................................... EDTA o. Schleimhautabstrich / 128,23
6306 Omega-3-Index .................................................................................................................................................................. EDTA / 47,80
Prämenstruelles Syndrom (PMS)
7575 Ca, Mg, kl. Blutbild, Vitamin B6, Fettsäure-Profil ....................................................................... Serum, EDTA, Heparin / 89,88
7574 Östradiol, Progesteron (2. Zyklushälfte) ................................................................................................................. Saliva / 40,80
8792 Prolaktin, Serotonin, TSH ....................................................................................................................... Serum, Urin-Testset / 63,79
Reizdarm
Leaky-Gut-Syndrom
7576 Calprotectin, sIgA, -1-Antitrypsin ............................................................................................................................ Stuhl / 37,30
®
7208 Organix Neuro inkl. Kynurenin-Tryptophan-Ratio .......................................................................................... Urin / 99,66
3245 Serotonin ......................................................................................................................................................................... Testset / 35,55
6378 Zonulin ............................................................................................................................................................................... Serum / 43,72
Schlafstörungen
8236 Neurotransmitter -› GABA, Glutamat, Glycin, Serotonin .............................................................................. Testset / 121,93
®
7208 Organix Neuro inkl. Kynurenin-Tryptophan-Ratio .......................................................................................... Urin / 99,66
5708
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Anamnese
Ärztliche Leistungen
Klinische Angaben, Verdachtsdiagnosen
Zyklus
Eingangstermin
1. Tag der letzten Regelblutung
unbekannt
Zyklus-Länge
Prämenopause
Postmenopause
Hysterektomie
Erstuntersuchung
TT
MM
TT
Kontrolle
Störungen des Menstruationszyklus
Amenorrhoe
Oligomenorrhoe
Vorbefund Barcode-Nr.
Auslandsaufenthalt
ja
nein
Schwangerschaft?
ja
nein
Größere operative Eingriffe
Schwangerschaftswoche
Hormonelle Störungen
erektile Dysfunktion
Gynäkomastie
Hirsutismus
Libidoverlust
prämenstruelles Syndrom (PMS)
Medikamenten-Einnahme
Ernährungsgewohnheiten
Mischköstler
Vegetarier
Säugling: gestillt?
Veganer
ja
nein
1/Tag
< 2-3/Woche
unregelmäßig
MM
JJ
Praxis - Labor
Blutentnahme
250 1,8 4,20
Spiroergometrische Untersuchung 606 1,8 39,76
Ruhe-EKG
651 1,8 26,54
Belastungs-EKG
652 1,8 59,66
Blutsenkung
3501 1,15 4,02
Streifentest
3511 1,15 3,35
Bescheinigung
Rezeptausstellung
kurze Bescheinigung
Beh./Nachsorgeplan b. Tumorerkr.
schriftl. Diätplan
Handelsname
Stuhlgewohnheiten
mehrmals/Tag
> 2-3/Woche
1/Woche
TT
Ärztliche Leistungen
GOÄ-Nr.Faktor Betrag
Beratung (< 10 min)
1 2,3 10,72
Beratung (> 10 min)
3 2,3 20,11
symptombezogene Untersuchung
5 2,3 10,72
körperliche Untersuchung
6 2,3 13,41
Organsystemuntersuchung
7 2,3 21,45
Ganzkörperstatus
8 2,3 34,86
digital-rektale Untersuchung
11 2,3 8,04
Einl. flank. therapeut. Maßn.
15 2,3 40,22
Gesundheitsuntersuchung
29 2,3 58,99
Erstanamnese naturheilk./ern.med. A30 2,3 120,65
BIA bei Mess. an den Extremitäten A651 1,8 26,54
eing. neurolog. Untersuchung
800 2,3 26,14
eing. psychiatr. Untersuchung
801 2,3 33,52
Prüf. auf Körperschemastörung
830 2,3 10,72
2
70
78
76
2,3 4,02
2,3 5,36
2,3 24,13
2,3 9,38
seit
Ärztliche Leistungen
GOÄ-Nr.Faktor Betrag
Nahrungsmittelallergie/Unverträglichkeit gegen
Dosierung
Folgetermin vereinbart
Hiermit erkläre ich meine Einwilligung zu den veranlassten Untersuchungen.
Als Selbstzahler möchte ich die markierten (ärztlichen und) labormedizinischen Leistungen als
Die Abrechnung der durchgeführten labormedizinischen Leistungen erfolgt über die MVZ
individuelle Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Mir ist bekannt, dass es sich bei den
Labor Dr. Kirkamm GmbH, Mainz oder gemeinsam mit den ärztlichen Leistungen über die
von mir gewünschten Leistungen um Vorsorgeleistungen handelt, die nicht Bestandteil der ver-
Privatärztliche Abrechnungsstelle Kubowitsch GmbH in Gedern. Mit der Weitergabe der zur
tragsärztlichen Versorgung sind. Die Liquidation für diese Leistungen erfolgt auf der Grundlage
Rechnungsstellung, zum Einzug und zur Abtretung notwendigen Daten an diese Abrechnungs-
der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Leistungserbringung der gewünschten
stelle oder an die Deutsche Post e-Post Solutions GmbH bin ich einverstanden. Ich habe gegen-
Untersuchung(en) erfolgt über die MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH, Mainz. Die Labor-
über meiner Krankenkasse und/oder anderen Kostenerstattungsstellen keinen Anspruch auf
kosten verstehen sich zzgl. einer einmaligen Material- und Versandkostenpauschale von
Kostenübernahme, weder ganz noch teilweise.
5,60 Euro für die Versendung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland.
Hierüber wurde ich von meiner Ärztin / meinem Arzt bzw. meiner Therapeutin / meinem Therapeuten aufgeklärt.
Datum
Unterschrift Patient/in, bei Kindern des Erziehungsberechtigten (bitte zusätzlich den Namen in Blockschrift)
Einwilligungserklärung zur Durchführung der markierten humangenetischen Analyse/n
Hiermit gebe ich mein Einverständnis, dass eine molekulargenetische/zytogenetische Analyse zur Abklärung der Verdachtsdiagnose einer/eines:
bei mir
bei meinem Kind durchgeführt wird. Ich wurde über diese zu untersuchende Krankheit bzw. Anlageträgerschaft informiert. Die durchzuführende Untersuchung richtet sich
gezielt auf die oben genannte Verdachtsdiagnose und lässt keine Aussage über andere Erkrankungen zu. Über Wesen, Bedeutung und Tragweite der genetischen Analyse bin ich aufgeklärt worden.
Eine ausreichende Bedenkzeit wurde mir eingeräumt. Es steht mir frei, die Einwilligung jederzeit zu widerrufen oder von der Mitteilung des Untersuchungsergebnisses Abstand zu nehmen.
Datum
Unterschrift Patient/in, bei Kindern des Erziehungsberechtigten
(bitte zusätzlich den Namen in Blockschrift)
000000000004

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