Mit Chipkarte bedrucken Krankenkasse bzw. Kostenträger Abnahmedatum Name, Vorname, Adresse des Versicherten TT Abnahmezeit MM JJ geb. am hh Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. In Kooperation mit der MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie mm Status Datum Einsenderetikett Geschlecht männl. weibl. Praxis Größe in cm Gewicht in kg Interne Kürzel SE1 SE2 ED2 ED3 H1 H2 GLUC HC CP CPG URS1 SP1 SP3 SP4 SP6 SP7 ST2 VC ED1 ED4 H3 C U1 SP2 SP5 ST1 Hans-Böckler-Straße 109-111 55128 Mainz Tel. +49(0) 6131 7205-0 Fax +49(0) 6131 7205-100 Durch die DAkks nach DIN EN ISO 15189:2007 akkreditiertes medizinisches Laboratorium. Die Akkreditierung gilt nur für den in der Urkundenanlage D-ML-13147-01-00 aufgeführten Akkreditierungsumfang. Bogen E Mitochondropathie, Stoffwechsel, Neurohormone und Neurotransmitter Mitochondropathie, Mitochondropathie Nitrostress®, Oxidativer Stress Einzelparameter Nitrostress® ADMA Serum / 33,22 5117 Citrullin 1. Morgenurin angesäuert / 40,53 8228 Cystathionin 1. Morgenurin angesäuert / 45,52 5122 Holo-Transcobalamin Serum / 27,98 6114 Methylmalonsäure Urin / 35,55 8488 4-Hydroxynitrophenylessigsäure Urin / 35,55 6231 Nitrotyrosin EDTA / 33,22 7563 Tyrosin 1. Morgenurin angesäuert / 45,52 Oxidativer Stress 7299 8-Epi-Prostaglandin Urin / 33,66 5105 antioxidative Kapazität (ImAnOx) 5443 Serum, EDTA-Plasma / 26,23 Alpha-Liponsäure Serum / 53,62 7140 Carbonylproteine EDTA-Plasma / 26,23 7381 Carnitin-Profil -› Gesamt-Carnitin, freies L-Carnitin, Carnitin-Ester Serum / 53,62 7223 Coenzym Q10, chol.-korr. Serum, EDTA / 23,31 5107 Desoxyguanosin Urin / 43,72 5356 Glutathion EDTA gekühlt / 43,72 5112 Glutathion-Peroxidase EDTA / 17,49 5416 Homocystein Homocystein / 16,76 4301 Hämopyrrol Testset / 24,26 5106 Lipidperoxidation (PerOx) 7554 Serum, EDTA-Plasma / 26,23 Malondialdehyd EDTA / 20,98 5414 ox. LDL Serum / 26,23 5113 Superoxid-Dismutase EDTA / 14,57 5430 Thiole Serum / 20,98 Inflammation 7533 Arachidonsäure Serum / 23,90 5912 CRP Serum / 11,66 7601 IL-6 Serum gefr. / 43,72 2308 Neopterin Serum / 33,66 6334 Neopterin Urin / 31,62 6306 Omega-3-Index EDTA / 47,80 ® 7339 PLAC -Test Serum / 54,56 7809 Procalcitonin Serum gefr. / 27,98 7602 TNF- Serum gefr. / 43,72 Triggerfaktoren der Mitochondropathie 2425 NSE Serum / 20,20 4301 Hämopyrrol Testset / 24,26 3242 Histamin im Urin Urin / 55,95 3243 DAO Serum / 18,75 5416 Homocystein Homocystein / 16,76 5465 Glutamat 2. Morgenurin angesäuert / 45,52 © GANZIMMUN Diagnostics AG, Nachdruck verboten, ANF 0231, Version 010; gültig ab 01/2017 7555 Bitte markieren Sie mit blauem oder schwarzem Kuli oder Bleistift HB nur wie dargestellt. Bitte Patientenerklärung auf Seite 4 unterschreiben lassen. Selbstzahler Profiluntersuchungen Mitochondriale Funktion ATP-Test (intrazellulär) ................................................................................................................................... Heparin / 40,80 8527 ATP-Profil (Thiomersal-Blockade) .............................................................................................................. Heparin / 75,78 ® 7207 Organix Zitronensäurezyklus -› Äpfel-, Alpha-Ketoglutar-, Bernstein-, Cis-Aconit-, Fumar-, Zitronensäure, Laktat, Pyruvat, Ratio Laktat/Pyruvat ......................................................................................................................... Urin / 65,86 7558 Kofaktoren Citratzyklus/Glykolyse -› Vitamin B1, B2, B3, B5, Alpha-Liponsäure .............. 2x Serum, EDTA / 231,12 7559 Kofaktoren Atmungskette -› Alpha-Liponsäure, Glutamin, Taurin, Carnitin, Vitamin B2, B3, B6, cholesterinkorr. Coenzym Q10, Cu, Mg, kl. Blutbild ............................................................ Serum, 2x EDTA, Heparin, AS-Testset / 302,66 8298 Kofaktoren mitochondriale Membran -› Vitamin E, Omega-3-Index ........................................... EDTA, Serum / 68,78 7345 Laktat/Pyruvat ..................................................................................................................................................................... Urin / 32,64 8240 Laktat/Pyruvat ....................................................................................................................................................... NaF-Testset / 30,31 Nitrostress® 6231 Nitrotyrosin, inkl. Nitrotyrosin/Tyrosin-Ratio .................................................................................................. EDTA / 33,22 ® 6230 Nitrostress -Urintest -› Citrullin, Cystathionin, Methylmalonsäure, 4-Hydroxynitrophenylessigsäure, Tyrosin 7557 ............................................................................................................................................................................................ Testset / 76,41 Nitrostress® Plus -› Nitrostress® plus 8-Epi-Prostaglandin ......................................................................... Testset / 110,07 NO-uncoupling 5443 ADMA ..................................................................................................................................................................................Serum / 33,22 Oxidativer Stress 5103 oxidatives Stress-Profil -› antioxidative Kapazität (ImAnOx), Lipidperoxidation (PerOx), Desoxyguanosin 6232 .............................................................................................................................................................. Serum, EDTA-Plasma, Urin / 96,18 anti-Oxidanzien-Status -› antioxidative Kapazität (ImAnOx), Lipidperoxidation (PerOx), Vitamin E, Cu, Se, Zn, kl. Blutbild ..................................................................................................................... Serum, Heparin, EDTA, EDTA-Plasma / 109,56 Vitalstoff-Untersuchungen 8299 Vollblutmineral-Analyse (hämatokritkorreliert) -› Ca, Fe, K, Cu, Na, Mg, Se, Zn, kl. Blutbild Heparin, 2x EDTA / 48,18 5319 Mikronährstoff-Profil -› Vitamin B6, Ca, Fe, K, Cu, Mg, Mn, Mo, Se, Zn, kl. Blutbild ....... Heparin, 2x EDTA / 79,39 7797 Ferritin, sTfR ..................................................................................................................................................................... Serum / 31,33 7798 B-Vitamine -› Folsäure, Vitamin B1, B2, B3, B5, B12 .......................................................................... Serum, EDTA / 206,64 5354 25(OH)-Vitamin D ........................................................................................................................................................... Serum / 21,54 7799 Energie-Stoffwechsel -› Carnitin-Profil, Coenzym Q10, Vitamin B1, B5 ....................................... Serum, EDTA / 167,59 5341 Fettsäure-Profil, inkl. Arachidonsäure ............................................................................................................... Serum / 47,80 6306 Omega-3-Index ................................................................................................................................................................. EDTA / 47,80 5104 Express-Versand, Montag - Donnerstag und nicht vor Feiertagen. Versand Montag - Donnerstag und nicht vor Feiertagen. Testsets bitte unter Tel. +49(0) 6131 7205-0 (Mo.–Fr. 8–18 Uhr) anfordern. Bitte Einwilligungserklärung für humangenetische Analysen auf Seite 4 vom Patienten unterschreiben lassen. Preise in Euro. Preisänderungen vorbehalten. 250680710011 Stoffwechsel Einzelparameter Glukose-Stoffwechsel Blutzucker, nüchtern NaF / 2,33 6107 HbA1c EDTA / 11,66 7627 Glukose-Tagesprofil 4x NaF / 9,32 7628 Glukose-Toleranz-Test NaF / 6,99 4129 Insulin, Basalwert Serum gefr. / 14,57 4149 Proinsulin, intakt EDTA / 29,29 Lipid-Stoffwechsel 7404 Apo A1 Serum / 11,66 7405 Apo B Serum / 11,66 5708 ApoE/B-Genotyp EDTA o. Schleimhautabstrich / 128,23 7406 Cholesterin, gesamt Serum / 2,33 7407 Cholesterin, HDL Serum / 2,33 7408 Cholesterin, LDL Serum / 2,33 7652 Fettsäuren, freie Serum gefr. / 20,11 8559 Lipidelektrophorese Serum / 10,49 ® 7256 LipoMun - Lipoproteinprofil Serum / 61,79 5417 Lipoprotein (a) Serum / 17,49 8238 Transfettsäuren Serum / 47,80 7421 Triglyceride Serum / 2,33 siehe auch Bogen B, Herz-Kreislauf Pankreas-Stoffwechsel 7431 Amylase Serum / 2,91 7630 Amylase Urin / 2,91 7433 Lipase Serum / 2,91 7432 Pankreas-Elastase Serum / 27,98 1235 Pankreas-Elastase Stuhl / 29,29 Selbstzahler 7626 Knochen-Stoffwechsel Alkalische Phosphatase (AP) Serum / 2,33 7435 AP-Isoenzyme Serum / 2,33 7437 Calcitonin Serum gefr. / 25,58 7481 Calcium Serum / 2,33 7457 Calcium Urin / 2,33 7439 Crosslaps EDTA-Plasma / 27,98 7440 Desoxypyridinolin Urin / 33,22 1234 Lysozym Stuhl / 8,04 7633 Lysozym Urin / 6,99 7436 Ostase (BAP) Serum / 27,98 5533 Osteocalcin Serum gefr. / 21,54 4131 Östradiol Serum / 13,67 7487 Phosphat Serum / 2,33 7634 Phosphat Urin / 2,33 8239 Parathormon (PTH), intakt EDTA-Pl. gefr / 18,75 7315 PTH-related Protein EDTA-Plasma gefr. / 43,72 7441 Pyridinolin Urin / 33,22 7635 Saure Phosphatase Serum / 4,08 7316 Knochen SP TRAP 5b Serum / 27,98 5354 25(OH)-Vitamin D Serum / 21,54 7117 1,25(OH)2-Vitamin D Serum / 43,72 7103 Vitamin K Serum / 33,22 7434 Basisprofile Gesundheits-Check Up 1 -› AP, Bilirubin, Ca, Cholesterin, Cystatin C, GGT, Gesamteiweiß, Glukose, GOT, GPT, Harnsäure, Natrium, Triglyceride, gr. Blutbild .................................................................. Serum, NaF, EDTA / 34,96 6013 Gesundheits-Check Up 2 -› Check-Up 1 plus Elektrophorese, Fe, Lipase, HDL, LDH, TSH .. Serum, NaF, EDTA / 46,54 6014 Gesundheits-Check Up 3 -› Check-Up 2 plus Ferritin, fT3, fT4, IgE ................................... Serum, NaF, EDTA / 95,87 6012 Diagnose- und symptombezogene Profile Bauchspeicheldrüse Maldigestion -› Pankreas-Elastase, Gallensäuren .......................................................................................... Stuhl / 29,29 Diabetes 6359 HOMA-Index -› Insulin, Blutzucker ........................................................................................... NaF, Serum gefr. / 16,09 6243 metabolisches Syndrom -› Adiponektin, CRP, Proinsulin intakt ................................................. Serum, EDTA / 59,70 6103 Risiko Typ I -› GAD II-AK, IA2-Ak, ICA, Insulin-AK ........................................................................................ Serum / 43,12 7652 freie Fettsäuren ...................................................................................................................................... Serum gefr. / 20,11 8238 Transfettsäuren ..................................................................................................................................................... Serum / 47,80 Knochen 5501 Osteoporose-Check 1 -› N-Telopeptide (bezogen auf Kreatinin im Urin)................................ 2. Morgenurin / 28,56 5538 Osteoporose-Check 2 -› Desoxypyridinolin, Pyridinolin, Ostase-AP, Östradiol, Ca, Phosphat 1207 .............................................................................................................................................................. 2. Morgenurin, Serum / 112,75 Osteoporose-Risiko-Check -› VDR-, COL 1A1-Gen .................................................................................. EDTA / 99,09 Leber 6336 Leber-Check -› AP, Bilirubin gesamt, Blutzucker, Cholinesterase, Elektrophorese inkl. Gesamteiweiß, GGT, GLDH, GOT, GPT, HbA1c, LAP ........................................................................................................... Serum, EDTA, NaF / 51,27 6072 Fettleber, alkohol. -› CDT, GGT, GPT, Harnsäure, IgA, Triglyceride, Mg, P04 , kl. Blutbild 5716 .................................................................................................................................................................Serum, EDTA, Heparin / 38,23 Fettleber, nicht-alkohol. -› Blutzucker, HbA1c, Proinsulin intakt, Triglyceride, Cholesterin, HDL, LDL, Fetuin A ................................................................................................................................................. Serum, EDTA, NaF / 86,26 5822 Hepatopathie 1 -› Hepatitis-Screening: Hepatitis A-AK, Hepatitis Bc-AK, Hepatitis Bs-Ag, Hepatitis C-AK 7595 ......................................................................................................................................................................................... Serum / 69,36 Hepatopathie 2 -› EBV: VCA-IgG-AK, Avidität, VCA-IgM-, EA-, EBNA-AK ............................................. Serum / 87,45 5803 Hepatopathie 3 -› CMV: IgG-, IgM-AK .............................................................................................................. Serum / 31,48 5917 Autoimmun-Hepatopathie -› AMA, ANA, ANCA, ASMA, LKM, SLA .................................................... Serum / 159,51 6266 ANA-Differenzierung -› ENA-Differenzierung plus CENT B, dsDNS, Histone, Nukleosomen, rib. P-Protein 5802 ....................................................................................................................................................................................... Serum / 218,62 Hämochromatose -› Ferritin, Transferrin, Fe, kl. Blutbild ............................................... Serum, Heparin, EDTA / 26,58 5730 Hämochromatose, hereditäre -› HFE-Allel ............................................................................................ EDTA / 151,56 6075 Morbus Wilson -› Coeruloplasmin, Cu, kl. Blutbild .............................................................Serum, Heparin, EDTA / 16,67 Niere 6001 Nieren-Check -› Elektrophorese inkl. Gesamteiweiß, Cholesterin, Cystatin C, Harnstoff, Ca, K, Na, P04, kl. Blutbild ......................................................................................................................................... EDTA, Serum, Heparin / 45,16 6004 Urin-Protein-Analyse -› Albumin, -1-Mikroglobulin, Gesamteiweiß, IgG, Kreatinin 6074 6105 Leber-Stoffwechsel Alkalische Phosphatase (AP) Serum / 2,33 7435 AP-Isoenzyme Serum / 17,49 6094 -1-Antitrypsin Serum / 10,49 7636 Ammoniak EDTA-Plasma gefr. / 12,82 7442 Bilirubin direkt Serum / 4,08 7443 Bilirubin gesamt Serum / 2,33 7095 Fetuin-A Serum / 33,66 7381 Carnitin-Profil Serum / 53,62 7444 Cholinesterase Serum / 2,33 7637 Disc-Elektrophorese Urin / 14,57 7412 Elektrophorese, inkl. Gesamteiweiß Serum / 13,40 7349 Gallensäuren Stuhl / 9,33 7445 GGT Serum / 2,33 7446 GLDH Serum / 2,91 7414 GOT Serum / 2,33 7447 GPT Serum / 2,33 5108 GST Serum gefr. / 23,46 7638 Galaktose NaF / 17,49 7448 Harnstoff Serum / 2,33 7345 Laktat/Pyruvat-Ratio Urin / 32,64 7653 Laktat Urin / 15,15 7655 Pyruvat Urin / 19,82 5119 Laktat/Pyruvat-Ratio NaF-Testset / 30,31 8561 Laktat NaF-Testset / 12,82 7654 Pyruvat NaF-Testset / 17,49 7449 LAP Serum / 6,99 7417 LDH Serum / 2,33 7450 LDH-Isoenzyme Serum / 17,49 Nieren-Stoffwechsel 5503 Aluminium Spezialröhrchen / 23,90 6019 Cystatin C, inkl. GFR Serum / 14,57 7457 Calcium Urin / 2,33 7385 Erythropoetin Serum / 21,54 7459 Kalium Urin / 1,75 7451 Harnsäure Serum / 2,33 7640 Harnsäure 24-Urin / 2,33 7448 Harnstoff Serum / 2,33 7452 Kreatinin Serum / 2,33 7453 Kreatinin Urin / 2,33 7454 Kreatinin-Clearance Serum, 24h-Urin / 5,83 7460 Magnesium Urin / 6,99 7641 N-Acetyl-Glucosaminidase Urin / 6,99 Proteine (Serum) 7495 Albumin Serum / 8,74 7497 -1-Antitrypsin Serum / 10,49 6064 Coeruloplasmin Serum / 10,49 5912 CRP Serum / 11,66 7496 Gesamt-Eiweiß Serum / 1,74 7498 Glykoprotein Serum / 11,66 7499 -1-Mikroglobulin Serum / 11,66 7501 -2-Makroglobulin Serum / 10,49 7500 Präalbumin Serum / 10,49 6063 Transferrin Serum / 5,83 Proteine (Urin) 7503 -1-Mikroglobulin 2. Morgenurin / 11,66 7504 -2-Makroglobulin 2. Morgenurin / 10,49 7502 Albumin 2. Morgenurin / 8,74 7642 Gesamteiweiß 2. Morgenurin / 6,41 7643 IgG 2. Morgenurin / 8,74 7644 Kreatinin Urin / 2,33 7645 freie Kappa-Leichtketten, freie Lambda-Leichtketten 24h-Urin / 31,47 Harn-Analysen 8300 Glukose Urin / 2,33 7647 Harnstein-Analyse Stein / 14,57 5517 Jod Urin / 23,31 7345 Laktat/Pyruvat-Ratio Urin / 32,64 7648 Oxalsäure 24h-Urin / 17,49 7649 Schwangerschaftstest Urin / 8,74 7650 Urin-Sediment Urin / 2,91 7651 Urin-Status Urin / 2,04 7434 ............................................................................................................................................................................. 2. Morgenurin / 35,55 ..................................................... 2. Morgenurin, Serum / 60,61 Nephropathie -› Urin-Protein-Analyse plus Cystatin C Bitte markieren Sie mit blauem oder schwarzem Kuli oder Bleistift HB nur wie dargestellt. Bitte Patientenerklärung auf Seite 4 unterschreiben lassen. Testsets bitte unter Tel. +49(0) 6131 7205-0 (Mo.–Fr. 8–18 Uhr) anfordern. Express-Versand, Montag - Donnerstag und nicht vor Feiertagen. Versand Montag - Donnerstag und nicht vor Feiertagen. Bitte Einwilligungserklärung für humangenetische Analysen auf Seite 4 vom Patienten unterschreiben lassen. Preise in Euro. Preisänderungen vorbehalten. 000000000002 Neurohormone und Neurotransmitter – Pharmakogenetik Einzelparameter Basisprofile Saliva-Diagnostik 17-OH-Progesteron Saliva / 20,40 7990 -Amylase Saliva / 2,91 6329 Cortisol Saliva / 14,57 4519 DHEA Saliva / 20,40 4526 Melatonin (2 Uhr) Saliva / 43,72 4520 Östradiol Saliva / 20,40 7991 Östriol Saliva / 14,57 7992 Östron Saliva / 20,40 4521 Progesteron Saliva / 20,40 4508 Testosteron Saliva / 20,40 exzitatorische Neurotransmitter 5465 Glutamat 2. Morgenurin angesäuert / 45,52 3241 Histamin im Plasma EDTA-Plasma gefr. / 33,22 8069 Histamin im Urin 2. Morgenurin / 55,95 6332 Nor-, Adrenalin, Dopamin Cortisol-Tagesprofil -› 5 Messungen .................................................................................................................... Testset / 58,29 adrenaler Stressindex -› Cortisol-Tagesprofil, DHEA ................................................................................... Testset / 99,09 5304 Neuro-Balance-Profil -› Cortisol-Tagesprofil, DHEA, Nor-, Adrenalin, Dopamin, Serotonin ........... Testset / 150,11 5459 Neuro-Endokrines Profil -› Neuro-Balance-Profil plus Histamin, Östradiol, Progesteron, Testosteron Testset / 285,33 4518 Neurotransmitter Basis -› Nor-, Adrenalin, Dopamin, Serotonin .............................................................. Testset / 73,75 7564 Kofaktoren Neurotransmittersynthese -› Ca, Mg, kl. Blutbild, Vitamin B3, B6, B12, Folsäure .............................. 4516 7989 2. Morgenurin angesäuert / 40,53 inhibitorische Neurotransmitter 6333 GABA, Glycin, Taurin 2. Morgenurin angesäuert / 45,52 7993 GABA 2. Morgenurin angesäuert / 45,52 3245 Serotonin Testset / 35,55 Neurotransmitter-Vorstufen 6369 Glutamin 2. Morgenurin angesäuert / 35,55 8680 Tryptophan Urin / 35,55 7563 Tyrosin 1. Morgenurin angesäuert / 45,52 Metabolite des Neurotransmitter-Stoffwechsels 6371 5-OH-Indolessigsäure Urin o. 24h-Urin / 35,55 7580 DOPAC Urin o. 24h-Urin / 33,22 7375 Homovanillinsäure Urin o. 24h-Urin / 35,55 7208 Kynurenin-Tryptophan-Ratio Urin o. 24h-Urin / 99,66 7599 Vanillinmandelsäure Urin o. 24h-Urin / 35,55 sonstige 7145 Casomorphin, Gliadorphin 1. MU anges. / 62,66 4301 Hämopyrrol Testset / 24,26 Molekulargenetische Analysen 5747 5HTT (Serotonin-Transporter) EDTA / 99,09 5748 5HTR2A (Serotonin-Rezeptor) EDTA / 99,09 5749 COMT (Catechol-o-Methyl-Transferase) EDTA / 99,09 5746 TPH2 (Tryptophan-Hydroxylase) EDTA / 99,09 Praxisprofile 4504 7208 .................................................................................................................................................................... Serum, EDTA, Heparin / 110,27 .......................................................................................... Urin / 99,66 Organix® Neuro inkl. Kynurenin-Tryptophan-Ratio Symptombezogene Profile ADS / ADHS Ferritin, Folsäure, Mg, Zn, kl. Blutbild, Vitamin B6, B 12 ....................................................... Serum, EDTA, Heparin / 74,58 6306 Omega-3-Index .................................................................................................................................................................. ETDA / 47,80 7145 Casomorphin, Gliadorphin ......................................................................................................... 1. Morgenurin angesäuert / 62,66 4301 Hämopyrrol ..................................................................................................................................................................... Testset / 24,26 7573 5-OH-Indolessig-, Homovanillin-, Vanillinmandelsäure ................................................................... Urin o. 24h-Urin / 101,99 Adrenal fatigue-Syndrom (Hypocortisolismus / Nebenniereninsuffizienz) 7568 ACTH-Kurztest -› Cortisol-Bestimmung vor und 60 min nach 0,25 mg ACTH ......................................... Serum / 29,14 4308 ACTH ......................................................................................................................................................... EDTA-Plasma gefr. / 21,54 4504 adrenaler Stressindex -› Cortisol-Tagesprofil, DHEA ..................................................................................... Testset / 99,09 8221 Nebennierenrinden-AK .................................................................................................................................................. Serum / 14,86 Angststörungen 7569 GABA, Glycin, Serotonin, TSH ..................................................................................................................... Serum, Testset / 112,82 Burn out-Syndrom 4504 adrenaler Stressindex -› Cortisol-Tagesprofil, DHEA ...................................................................................... Testset / 99,09 7564 Kofaktoren Neurotransmittersynthese -› Ca, Mg, kl. Blutbild, Folsäure, Vitamin B3, B6, B12 7566 .................................................................................................................................................................... Serum, EDTA, Heparin / 110,27 Neuro-Balance-Profil -› Cortisol-Tagesprofil, DHEA, Nor-, Adrenalin, Dopamin, Serotonin ............Testset / 150,11 6306 Omega-3-Index ................................................................................................................................................................. EDTA / 47,80 CFS und Fibromyalgie 8791 DHEA, Cortisol, Histamin, Serotonin ..................................................................................................................... Testset / 127,37 7278 Neopterin .......................................................................................................................................................................... Serum / 25,58 ® 6230 Nitrostress -Urintest -› Citrullin, Cystathionin, Methylmalonsäure, 4-Hydroxynitrophenylessigsäure, Tyrosin 5304 .......................................................................................................................................................................................... Testset / 106,97 Nitrotyrosin, inkl. Nitrotyrosin-Ratio ................................................................................................................... EDTA / 33,22 2205 proinflammatorischer Zytokinstatus .............................................................................................................. Heparin / 69,94 ® 5851 T-cellspot -Borrelien, EBV, CMV .............................................................................................................. 4x Heparin / 219,17 8560 Ca, K, Cu, Mg, Se, Zn, kl. Blutbild, Vitamin B6, B12, D, TSH, sTfR ............................... Serum, 2x EDTA, Heparin / 144,15 Depression 7570 Kofaktoren Serotoninsynthese -› Ferritin, Mg, Zn, kl. Blutbild, Folsäure, Vitamin B3, B6, D Serum, 2x EDTA / 149,74 6306 Omega-3-Index .................................................................................................................................................................. EDTA / 47,80 ® 7208 Organix Neuro inkl. Kynurenin-Tryptophan-Ratio .......................................................................................... Urin / 99,66 3245 Serotonin ........................................................................................................................................................................ Testset / 35,55 Müdigkeit 7426 Fe, kl. Blutbild, Ferritin, Transferrin ............................................................................................................. Serum, EDTA / 27,40 8265 Hypothyreose -› TSH, fT3, FT4, reverse T3 ........................................................................................................... Serum / 55,03 Migräne 3245 Serotonin ......................................................................................................................................................................... Testset / 35,55 7574 Östradiol, Progesteron (2. Zyklushälfte) ................................................................................................................. Saliva / 40,80 Neurodegeneration 8220 Glutamat, GABA .............................................................................................................................. 2. Morgenurin angesäuert / 88,71 6231 Nitrotyrosin, inkl. Nitrotyrosin-Ratio .................................................................................................................... EDTA / 33,22 ® 6230 Nitrostress -Urintest -› Citrullin, Cystathionin, Methylmalonsäure, 4-Hydroxynitrophenylessigsäure, Tyrosin 6231 Selbstzahler .......................................................................................................................................................................................... Testset / 106,97 Einzelanforderung Mikronährstoffe -› Ca, K, Cu, Mg, Mn, Mo, Se, Zn, Ferritin, kl. Blutbild .........................Serum, EDTA, Heparin / 105,86 8267 Vitamine -› Coenzym Q10, Methylmalonsäure, Vitamin B6, D, Homocystein, Alpha-Liponsäure ............................ 7519 ..................................................................................................................................................Serum, EDTA, Homocystein, Urin / 184,00 Apo-E-Genotyp ........................................................................................................... EDTA o. Schleimhautabstrich / 128,23 6306 Omega-3-Index .................................................................................................................................................................. EDTA / 47,80 Prämenstruelles Syndrom (PMS) 7575 Ca, Mg, kl. Blutbild, Vitamin B6, Fettsäure-Profil ....................................................................... Serum, EDTA, Heparin / 89,88 7574 Östradiol, Progesteron (2. Zyklushälfte) ................................................................................................................. Saliva / 40,80 8792 Prolaktin, Serotonin, TSH ....................................................................................................................... Serum, Urin-Testset / 63,79 Reizdarm Leaky-Gut-Syndrom 7576 Calprotectin, sIgA, -1-Antitrypsin ............................................................................................................................ Stuhl / 37,30 ® 7208 Organix Neuro inkl. Kynurenin-Tryptophan-Ratio .......................................................................................... Urin / 99,66 3245 Serotonin ......................................................................................................................................................................... Testset / 35,55 6378 Zonulin ............................................................................................................................................................................... Serum / 43,72 Schlafstörungen 8236 Neurotransmitter -› GABA, Glutamat, Glycin, Serotonin .............................................................................. Testset / 121,93 ® 7208 Organix Neuro inkl. Kynurenin-Tryptophan-Ratio .......................................................................................... Urin / 99,66 5708 Bitte markieren Sie mit blauem oder schwarzem Kuli oder Bleistift HB nur wie dargestellt. Bitte Patientenerklärung auf Seite 4 unterschreiben lassen. Testsets bitte unter Tel. +49(0) 6131 7205-0 (Mo.–Fr. 8–18 Uhr) anfordern. Express-Versand, Montag - Donnerstag und nicht vor Feiertagen. Versand Montag - Donnerstag und nicht vor Feiertagen. Bitte Einwilligungserklärung für humangenetische Analysen auf Seite 4 vom Patienten unterschreiben lassen. Preise in Euro. Preisänderungen vorbehalten. 000000000003 Anamnese Ärztliche Leistungen Klinische Angaben, Verdachtsdiagnosen Zyklus Eingangstermin 1. Tag der letzten Regelblutung unbekannt Zyklus-Länge Prämenopause Postmenopause Hysterektomie Erstuntersuchung TT MM TT Kontrolle Störungen des Menstruationszyklus Amenorrhoe Oligomenorrhoe Vorbefund Barcode-Nr. Auslandsaufenthalt ja nein Schwangerschaft? ja nein Größere operative Eingriffe Schwangerschaftswoche Hormonelle Störungen erektile Dysfunktion Gynäkomastie Hirsutismus Libidoverlust prämenstruelles Syndrom (PMS) Medikamenten-Einnahme Ernährungsgewohnheiten Mischköstler Vegetarier Säugling: gestillt? Veganer ja nein 1/Tag < 2-3/Woche unregelmäßig MM JJ Praxis - Labor Blutentnahme 250 1,8 4,20 Spiroergometrische Untersuchung 606 1,8 39,76 Ruhe-EKG 651 1,8 26,54 Belastungs-EKG 652 1,8 59,66 Blutsenkung 3501 1,15 4,02 Streifentest 3511 1,15 3,35 Bescheinigung Rezeptausstellung kurze Bescheinigung Beh./Nachsorgeplan b. Tumorerkr. schriftl. Diätplan Handelsname Stuhlgewohnheiten mehrmals/Tag > 2-3/Woche 1/Woche TT Ärztliche Leistungen GOÄ-Nr.Faktor Betrag Beratung (< 10 min) 1 2,3 10,72 Beratung (> 10 min) 3 2,3 20,11 symptombezogene Untersuchung 5 2,3 10,72 körperliche Untersuchung 6 2,3 13,41 Organsystemuntersuchung 7 2,3 21,45 Ganzkörperstatus 8 2,3 34,86 digital-rektale Untersuchung 11 2,3 8,04 Einl. flank. therapeut. Maßn. 15 2,3 40,22 Gesundheitsuntersuchung 29 2,3 58,99 Erstanamnese naturheilk./ern.med. A30 2,3 120,65 BIA bei Mess. an den Extremitäten A651 1,8 26,54 eing. neurolog. Untersuchung 800 2,3 26,14 eing. psychiatr. Untersuchung 801 2,3 33,52 Prüf. auf Körperschemastörung 830 2,3 10,72 2 70 78 76 2,3 4,02 2,3 5,36 2,3 24,13 2,3 9,38 seit Ärztliche Leistungen GOÄ-Nr.Faktor Betrag Nahrungsmittelallergie/Unverträglichkeit gegen Dosierung Folgetermin vereinbart Hiermit erkläre ich meine Einwilligung zu den veranlassten Untersuchungen. Als Selbstzahler möchte ich die markierten (ärztlichen und) labormedizinischen Leistungen als Die Abrechnung der durchgeführten labormedizinischen Leistungen erfolgt über die MVZ individuelle Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Mir ist bekannt, dass es sich bei den Labor Dr. Kirkamm GmbH, Mainz oder gemeinsam mit den ärztlichen Leistungen über die von mir gewünschten Leistungen um Vorsorgeleistungen handelt, die nicht Bestandteil der ver- Privatärztliche Abrechnungsstelle Kubowitsch GmbH in Gedern. Mit der Weitergabe der zur tragsärztlichen Versorgung sind. Die Liquidation für diese Leistungen erfolgt auf der Grundlage Rechnungsstellung, zum Einzug und zur Abtretung notwendigen Daten an diese Abrechnungs- der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Leistungserbringung der gewünschten stelle oder an die Deutsche Post e-Post Solutions GmbH bin ich einverstanden. Ich habe gegen- Untersuchung(en) erfolgt über die MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH, Mainz. Die Labor- über meiner Krankenkasse und/oder anderen Kostenerstattungsstellen keinen Anspruch auf kosten verstehen sich zzgl. einer einmaligen Material- und Versandkostenpauschale von Kostenübernahme, weder ganz noch teilweise. 5,60 Euro für die Versendung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland. Hierüber wurde ich von meiner Ärztin / meinem Arzt bzw. meiner Therapeutin / meinem Therapeuten aufgeklärt. Datum Unterschrift Patient/in, bei Kindern des Erziehungsberechtigten (bitte zusätzlich den Namen in Blockschrift) Einwilligungserklärung zur Durchführung der markierten humangenetischen Analyse/n Hiermit gebe ich mein Einverständnis, dass eine molekulargenetische/zytogenetische Analyse zur Abklärung der Verdachtsdiagnose einer/eines: bei mir bei meinem Kind durchgeführt wird. Ich wurde über diese zu untersuchende Krankheit bzw. Anlageträgerschaft informiert. Die durchzuführende Untersuchung richtet sich gezielt auf die oben genannte Verdachtsdiagnose und lässt keine Aussage über andere Erkrankungen zu. Über Wesen, Bedeutung und Tragweite der genetischen Analyse bin ich aufgeklärt worden. Eine ausreichende Bedenkzeit wurde mir eingeräumt. Es steht mir frei, die Einwilligung jederzeit zu widerrufen oder von der Mitteilung des Untersuchungsergebnisses Abstand zu nehmen. Datum Unterschrift Patient/in, bei Kindern des Erziehungsberechtigten (bitte zusätzlich den Namen in Blockschrift) 000000000004
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