Anmeldung, Haftungsausschluss, SEPA-Lastschriftmandat Name / Vorname __________________________________________________________________ Straße _________________________________________________________________________ PLZ / Ort ________________________________________________________________________ Telefon / E-Mail __________________________________________________________________ Geburtsdatum __________________________________________________________________ Go4Dance Königsbach-Stein e.V. SEPA-Lastschriftmandat Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats Zahlungsempfänger: Go4Dance Königsbach-Stein e.V. Finkenstr. 7 75235 Kämpfelbach Ich melde mich hiermit für ZUMBA® Fitness beim Tanzverein Go4Dance Königsbach-Stein e.V. ab 13.01.2017 an. Hinweis: Keine Vereinsmitgliedschaft im Go4Dance Königsbach-Stein e.V. Gläubiger-Identifikationsnummer: DE46ZZZ00000249304 Mandatsreferenz: (wird separat mitgeteilt) Der Kurs findet i.d.R. einmal wöchentlich statt. Die Kursdauer beträgt je 60 Min. Die Mindestteilnehmerzahl beträgt 10. Ich ermächtige / Wir ermächtigen den obengenannten Zahlungsempfänger, einmalig eine Zahlung von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom obengenannten Zahlungsempfänger auf mein / unser Konto gezogenen Lastschrift einzulösen. Die Kursgebühr für ZUMBA® Fitness beträgt für einen Kurs á 10 Termine: ☐ Erstkurs 60,00 € ☐ Folgekurs 57,00 € ☐ Vereinsmitglieder Erstkurs 45,00 € ☐ Vereinsmitglieder Folgekurs 42,00 € Der Bankeinzug erfolgt zum: wir mit Mandatsreferenz mitgeteilt Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: Einmalige Zahlung _________________________________________________________________________________ Vorname und Name ( Kontoinhaber ) E-Mail Kontoinhaber Datum, Ort, Unterschrift bzw. der Erziehungsberechtigte _________________________________________________________________________________ Straße und Hausnummer 1. Das Angebot Das Angebot umfasst für Interessenten die Möglichkeit, an Kursen teilzunehmen. Grundsätzlich ist Bewegung gut und gesund, und als Instructor verfüge ich über eine entsprechende Ausbildung. Die Teilnahme erfolgt dennoch auf eigene Gefahr. Wer sich nicht sicher ist, ob die körperlichen Voraussetzungen zur Teilnahme an Zumba® Fitness erfüllt sind, sollte unbedingt vorher einen Arzt aufsuchen. _________________________________________________________________________________ Postleitzahl und Ort 2. Urheberrechte Bitte haben Sie Verständnis, dass aufgrund urheberrechtlicher Bestimmungen das Filmen und Fotografieren der Kurse nicht gestattet ist. ZUMBA® and the ZUMBA Fitness® Logo are Trademarks of Zumba Fitness LCC, used under license, www.zumba.com Kreditinstitut (Name und BIC) 3. Haftungsausschluss Die Haftung für Personen- und Sachschäden im Rahmen der Teilnahme an den Zumba® Fitness Kursen wird im gesetzlich zulässigen Ausmaß ausgeschlossen. Auch andere Rechtsbehelfe, wie Schadensersatz, Irrtum und Wegfall der Geschäftsgrundlage, sind im gesetzlich zulässigen Ausmaß ausgeschlossen. IBAN ____________________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _ DE _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ Die Teilnahme an den Zumba® Fitness Kursen erfolgt ausschließlich auf eigene Gefahr. _________________________________________________________________________________ Datum, Ort und Unterschrift Kontoinhaber Mit meiner/unserer Unterschrift erkenne ich/erkennen wir an, dass die Haftung für Ausrichter und Veranstalter der Kurse bei Sach- und Personenschäden im gesetzlich zulässigen Ausmaß ausgeschlossen ist. Dieses SEPA-Lastschriftmandat für den ZUMBA® Fitness-Kursteilnehmer: Ort, Datum:_______________________________ Unterschrift (en) ggf. Erziehungsberechtigte: _________________________________________________________________________________ Name und Vorname
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