市民活動フォHラム

平成
2
8年度
申込 • お問合せ先
市民活動フォHラ
ム
久留米市市民活動
サポートセン芳一
みんくる
TEL:09
42-30-9067
FAX:0
942-30-9068
E-mail:workers田 ksc-minkuru.com
参加申込書
.
(ふりがな)
お名前
電話番号
FA.
X番号
.
F
A
X
電話
l
回
E-mai
l
T
住
所
所属する団体などがあれば、ご記入ください。
団体名
地域コミュニティ組織
学生
口事業者
口口
口口
所属団体
NPO(
法人含む)・ボランティア団体
その他 [
希望される方は、『お子揮の名前 Jと「年齢」をご記入ください。
一時保育
お名前
手話通訳
年齢 (
口希望する
栄一時保育 ( 生後 6ヶ月
要約筆記
才
ケ月)
口希望する
就学前まで)・手話通訳・要約筆記をご希望の場合は
、
1月 20日(金) までにお申込みください。
※上記の個人情報等は、本事業及び市民活動に関する市からの情報提供等に使用させていただきます。
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8
霊西鉄久留米国~. ~
明治通り
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徒歩約 2分
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酉鉄パス「六ツ門・シティプラザ前」バス停
酉鉄電車久留米駅下車徒歩約 10分
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*公共突通機関をご利用ください。
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門
久留米市六ツ門町 3・11 くるめりあ六ツ門 6階
A留米シティプラザ
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国道制号
@ みんくるのご案内
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