給与支払報告書（総括表）
※ 種別
栃木県那須烏山市長 様
１　給 与 の
支払期間
平成　年　月　日　提 出
１０ 提出区
分
平成　年　月分から　月分まで
２　給与支払者の個
人番号又は法人番
号
３ 郵便番号
※ 指定番号 ※
年間分　・　退職者分
１１ 給与支払の方
法及び期日
１２ 事業種
目
１３ 提出先
市区町村数
〒
４（フリガナ）
給与支払者
の所在地（住
所）
１４ 受給者総人員
人
５ （フリガナ）
１５ 那須烏山市への報告人員
給与支払者
の名称（氏名）
給与より特別徴収する
人数
人
印
普通徴収切替理由書
に記載した人数
人
印
計
６ 代表者の職
氏名印
７ 経理責任者
氏名
人
16 所轄税務署
８ 連絡者の係 係氏名
及び氏名並び
に電話番号
１７ 振り込みを (名称)
希望する金融
機関の名称及 (所在地)
び所在地
９ 会計事務所 （電話番号）
18　納 入 書
電話番号
要 ・ 不要

特 別 徴 収

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