（別紙１） 平成 経済産業大臣 年 月 日 殿 住 所 金融機関名 代表者氏名 印 平成２８年度系統制約整備対策費利子補給金事業の応募について 平成２８年度系統制約整備対策費利子補給金事業について、下記のとおり応募します。 記 Ⅰ 利子補給交付先金融機関における体制 １．申請者の概要 （１）名称 （２）代表者 （３）所在地、電話番号、ＦＡＸ番号 （４）従業員数 （５）資本の額（単位：万円） （６）組織図 （７）連絡先（連絡窓口担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス） ２．平成２８年度系統制約整備対策費利子補給金公募要領別紙２ Ⅰ①～③の評価項目 に対応する体制について （注１）上記について、別紙２の評価項目に対応していることが明確に分かるよう記 載してください。また、必要に応じて根拠資料を添付して下さい。 （注２）別紙２ Ⅰ②、③の根拠資料については、金融機関内のモニタリングや利子 補給金の管理体制が分かる図、資料等を添付して下さい。 Ⅱ 資金融資先事業者の取組 １．資金融資先事業者の概要 （１）名称 （２）代表者 （３）所在地、電話番号、ＦＡＸ番号 （４）従業員数 （５）資本の額（単位：万円） （６）主たる製造品目 ２．資金融資先事業者における事業活動の内容 （１）事業活動の目的 （２）増強する送電網及び関連設備、導入する予定の再生可能エネルギー発電設備等 （設備及び導入先の工程の図面を添付すること。また、複数の設備を導入する場合は、 それぞれについて個別に記述すること。） ①名称 ②増強する送電網及び関連設備の概要（仕様、能力を含む。） ③導入する予定の再生可能エネルギー発電設備の概要 （３）期待される効果 送電網増強に伴いどの程度の再生可能エネルギーが導入されるか記載下さい。 （注）上記の根拠となる資料も参考資料として御提出願います。 ４．事業活動の実施時期 年 月 ～ 年 月 ５．事業活動に必要な資金の額及びその調達方法 別表 ６．平成２８年度における利子補給金の想定額とその算出根拠 ７．平成２８年度系統制約整備対策費利子補給金公募要領別紙２ Ⅱ①～③の評価項目 に対応する事項について （注）上記について、別紙２の評価項目に対応していることが明確に分かるよう記載 して下さい。また、必要に応じて根拠資料を添付して下さい。 別表 事業活動に必要な資金の額及びその調達方法 （単位：千円） 自己資金 調達先 増資 公的機関か らの借入れ 民間金融 機関からの 借入れ その他 設備 注）導入する設備が複数ある場合は、それぞれについて記入すること。 合計
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