記入例 特別徴収に係る市県民税の納期の特例に関する申請書 氏 唐 津 市 長 様 または 給 与 平成 ２９年 ４月 ＊＊日 提 出 名 支 払 者 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 名 株式会社 特別徴収義務者 ○○○ 称 所在地 唐津市○○○＊＊＊番地 唐津 太郎 定 番 号 法 人 番 号 連 ＊＊＊＊＊＊＊ * * * * * * * * * * * * * 所属 総務課 氏名 唐津一郎 絡 法人の場合は法人番号を記入して 電話 者 （０９５５）－＊＊－＊＊＊＊ ください。 番号 代表者の 氏 名 印 指 ㊞ 地方税法第 321 条の 5 の 2 の規定による特別徴収に係る市県民税の納期の特例についての承認を申請します。 納期の特例の適用を受けようとする税額 申請の日前 6 か月間の各月の給与の 支払を受ける者の人員 平成 ２９ 年 ６月分以降の市県民税特別徴収税額 ２９年 ３月 ８ 人 ２８年１２月 ９ 人 ２９年 ２月 ９ 人 ２８年１１月 ９ 人 ２９年 １月 ９ 人 ２８年１０月 ９ 人 （臨時勤務者など特別徴収の対象外の者を除く。 ） （一）現に市税の滞納があり又は最近において著し い納入遅延の事実がある場合においてそれが やむを得ない理由によるものであるときは、 その理由の詳細 （二）申請の日前 1 年以内に納期の特例についてそ の承認を取り消されたことがある場合には、 その年月日 ※ 市 記 入 欄 処 理 区 分 承 認 却 下 却下の理由
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