様式第３号（第４条関係） 高度地区特例許可申請書 平成 年 月 日 （申請先）茨木市長 申請者 住所 氏名 ㊞ 茨木市高度地区に係る特例許可の手続に関する規則第４条の規定により特例許可を申請 します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 建築主 住所 電話 氏名 代理人 住所 電話 氏名 設計者 住所 電話 氏名 敷 地名地番 茨木市 地 用途地域 高度地区 （建ぺい率 の ・容積率 ） 位 防火地域 その他の 置 準防火地域 地域地区等 既存部分 申請部分 申請以外の部分 合計 敷地面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 建築面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 建 延べ面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 築 既存建築物 申請建築物 物 主要用途 の 最高の高さ m 計 階数 地上 階 ・ 地下 m 階 地上 階 ・ 地下 階 画 建ぺい率 ％ 容積率 ％ 空地率 ％ 緑化面積の割合 ％ 前面道路 名称 着工予定 年 幅員 月 日 確認済証番号及び年月日（既存建築物） 完了予定 第 m 年 号 月 年 日 月 日 ※事務処理欄 受付年月日 第 号・平成 許可年月日 年 月 日 第 号・平成 年 月 日
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