様式 1 弘前市観光政策課 宛 「弘前さくらまつり」 「弘前ねぷたまつり」開催時のイベント民泊受入先の募集について （申請書兼同意書） 下記のとおり、自宅を宿泊施設として提供することについて申請するとともに、同意事項 に記載の内容について同意します。 記 □「さくらまつり」で申し込みます □「ねぷたまつり」で申し込みます １ 提供する自宅の内容 (1) 提供日 ※どちらかにチェックしてください。複数選択可 さくらまつり：平成 29 年 月 日～平成 29 年 月 日 ねぷたまつり：平成 29 年 月 日～平成 29 年 月 日 ※どちらでもよい場合は、両まつりともに提供日を記入してくださ い。ただしどちらか一方だけの提供実施となります。 (2) 宿泊施設の所在地 弘前市大字 (3) 分類 戸建住宅 (4) 提供形態 部屋の一部 (5) 提供部屋数 (6) 宿泊可能人数 (7) 宿泊料金（予定） (8) 緊急時連絡先 ２ 共同住宅 1 部屋 （ その他（ 部屋の全部 2 部屋 人） その他（ 3 部屋以上（ ） ） ） ※概ね床面積 3.3 ㎡につき 1 人で算出 円 対応者名 電話番号 宿泊客の募集の方法 次のいずれかにチェックしてください。 □ □ 自分で募集します。（注 1） 弘前市に依頼します。(注 2) ⇒（別紙の「物件掲載申込者」への記入が必要です。） 注 1： 「自分で募集します」を選択した方は宿泊施設の提供に当たっては、宿泊者名簿を備え、宿泊 者の氏名、住所及び職業（外国人の場合は、その国籍及び旅券番号も必要）を記載し、施設の 提供開始時及び終了時は、対面により名簿に記載されている宿泊者と実際の宿泊者が同一であ ることを確認し、まつり終了後に弘前市へ報告が必要になります。 注 2：「弘前市に依頼します」を選択した方の物件は、「とまれる株式会社」の宿泊予約サイト 「STAY JAPAN」へ掲載されます。 ３ 同意事項 私は、次のすべての事項について同意します。 (1) 弘前市が定めた募集要件を遵守の上、宿泊に係るすべての対応を自身の責任で行い、 自宅を宿泊施設として提供すること。 (2) 宿泊施設の提供に当たっては、宿泊者名簿を備え、宿泊者の氏名、住所及び職業（外 国人の場合はその国籍及び旅券番号)を記載し、施設の提供開始時及び終了時は、対面に より名簿に記載されている宿泊者と実際の宿泊者が同一であることを確認すること。 (3) 弘前市暴力団排除条例に定める暴力団員若しくは暴力団又は暴力団と密接な関係を 有する者でないことについて、市が青森県警察本部等に照会することなど、市が要請を 行うに当たり、必要に応じて実施する調査に協力すること。 (4) (5) 本紙記載の内容について、関係行政機関へ情報提供すること。 本紙記載の内容について、事実確認等を行うため必要な範囲において、市が保有する 課税台帳・住民基本台帳により照合を行うこと及びその他要件に関する現況等について、 調査を行うこと。 平成 年 月 日 お名前： 印 ご住所： ご連絡先： （電話番号） （メールアドレス）
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