徴収嘱託申出書 平成 兵庫県市町村職員共済組合理事長 年 年 日 様 所 属 所 名 組合員証番号 氏 名 私は、平成 月 月 ― ㊞ 日付人事異動により貴組合の組合員資格を 喪失し、公立学校共済組合の組合員資格を取得することとなりました。 つきましては、貴組合から借り受けている貸付金の償還については、借り換え により即時償還するべきところですが、下記 3 の同意事項に同意のうえ徴収嘱託 による取扱いを申し出ます。 記 1. 組合員貸付金状況 貸付種類 貸付番号 貸付年月日 未償還元金 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 2. 徴収嘱託申出理由 3. 同意事項 (1) 徴収嘱託期間は 5 年間の範囲内とし、以後は借り換えを行う。 (2) 徴収嘱託の申し出は、自己の意思により申し出るものであり、徴収嘱 託後に不利な取り扱いとなったとき、その他いかなる場合においても自 己の責任とする。
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