物件設置(変更)

別記第1号様式(第2条第1項)
物件設置(変更)許可申請書
年
月
日
勝浦市長
様
勝浦市都市下水路条例施行規則第2条第1項の規定により次のとおり申請します。
住所
申請者
氏名
印
電話
物件の設置場所
物件の設置目的
(変更の理由)
物件の名称及び
構
造
m2(長さ
物件の設置面積
m 幅
物件の設置期間
年
月
日から
変更前の許可年
月日及び番号
年
月
日第
m)
年
月
日まで
号
施行事業者名
添
付
書
類
1
施設又は、工作物、その他の物件を設ける場所を表示した平面図
2
物件の配置及び構造を表示した図面

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