Patient Attestation Form (JAPANESE) (123116)

患者の HMSA プランにチェックしてください
[ ] HMSA HMO
[ ] QUEST Integration
[ ] HMSA Akamai Advantage
[ ] HMSA PPO
HMSA 会員向けかかりつけ医
選択フォーム
このフォームに記入して、あなたまたはあなたのお子様のかかりつけ医(PCP: Primary Care Provider)
を選択し承認してください。
本人の PCP 選択
私、__________________________________________は、医師 ___________________________________
患者の氏名
医師の氏名
を、私の PCP とすることを選択し承認します。
18 歳未満の子供の PCP 選択
私、__________________________________________は、医師 ___________________________________
HMSA 加入者または正式代理人の氏名
医師の氏名
を、私の子である、_____________________________の PCP として選択し承認します。
お子様の氏名
__________________________________________________________________
（患者の HMSA 会員カードに記載されているとおりに）患者の氏名を大文字で記入してください
___________/_____________/_____________
患者の生年月日
__________________________________________________________________
（患者が加入者ではない場合）加入者の氏名を大文字で記入してください
__________________________________________________________________
HMSA 加入者 ID
患者の住所
患者の電話番号
_________________________________________
昼間：________________________
_________________________________________
夜間：________________________
_________________________________________
HM16-079 患者誓約書フォーム_レッドライン
このフォームに記入し署名することによって、私は以下の事項を誓約します。
1. 私または私の子の、HMSA ネットワークに所属する PCP は、日常のヘルスケアと福祉を提供
し、特別なケアを調整する医療提供者として私が選択しました。
2. 私または私の子が HMSA 優先医療給付機構(PPO)の会員または HMSA Federal Plan 87 の会員
である場合には、私は HMSA ネットワークに所属する PCP を選択し、いつでも PCP を変更す
る権利を有します。
3. 私または私の子が HMSA HMO 会員であって PCP の変更を希望する場合、私の PCP はこのフ
ォームの写しを HMSA Membership Services に送付して変更を完了します。私はこのフォーム
が HMSA に到着してから 10 日以内に新しい HMSA 会員カードを受け取ります。HMSA が私
または私の子を上記の PCP とともに下記の医療センターに登録し、私に連絡を取って詳しい
情報を得ることを許可します。
__________________________________________
医療センター
4. 私または私の子が QUEST Integration 会員であって PCP の変更を希望する場合、私の PCP は
このフォームの写しを HMSA Membership Services に送付して変更を完了します。私はこのフ
ォームが HMSA に到着してから 10 日以内に新しい HMSA 会員カードを受け取ります。
HMSA が私または私の子を上記の PCP とともに登録し、私に連絡を取って詳しい情報を得る
ことを許可します。
5. 私または私の子が HMSA Akamai Advantage 会員であって PCP の変更を希望する場合、私の
PCP はこのフォームの写しを HMSA Membership Services に送付して変更を完了します。私は
このフォームが HMSA に到着してから 10 日以内に新しい HMSA 会員カードを受け取ります。
HMSA が私または私の子を上記の PCP とともに登録し、私に連絡を取って詳しい情報を得る
ことを許可します。
______________________________________________
患者または HMSA 加入者または 18 歳未満の子供の正式代理人の署名
_____________________________
日付
医療提供者の方へ記録として本フォームの写しを保管してください。
PPO 会員の方へこのフォームを HMSA へ提出する必要はありません。
HMO、QUEST Integration、および HMSA Akamai Advantage の会員の方へ記入したフォームを以下
の宛先にファックスしてください。オアフ： 948-8235 またはネイバー・アイランド：
1 (800) 540-1668（無料）、宛名：Membership Services.,
HM16-079 患者誓約書フォーム_レッドライン
以下の情報は QUEST Integration 会員のみに適用されます。
本文書には、HMSA Quest Integration からの重要な情報が掲載されています。この文書は、イロカノ語、ベトナム語、
中国語（繁体字）、韓国語に翻訳されています。その他の言語は、ご希望言語をご連絡ください。無料でご用意させ
ていただきます。大きな字体、手話、音声版もご用意しております。948-6486 または 1 (800) 440-0640（フリー
ダイヤル）までお電話ください。
TDD/TTY: 1 (877) 447-5990。
This document has important information from HMSA QUEST Integration. You can request this written
document to be provided to you only in Ilocano, Vietnamese, Chinese (traditional), and Korean. If you need it
in another language, you can request to have it read to you in any language. There is no charge. We also offer
large print, Braille, sign language, and audio. Call us at 948-6486 or 1 (800) 440-0640 toll-free.
TDD/TTY: 1 (877) 447-5990.
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免付費電話 1 (800) 440-0640。TDD/TTY: 1 (877) 447-5990。
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수 있고 무료로 제공되며, 받는 즉시 읽을 수 있습니다. 당사는 대형
인쇄물, 점자, 수화 및
오디오를 제공합니다. 948-6486 또는 무료 전화 1 (800) 440-0640 로 문의하십시오. TDD/TTY: 1 (877)
447-5990.
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