様式 １－１ 01 1 定期 02 1 新規 ２ 更新 ※新規又は更新に○印をつけてください。 ※03 受付番号 ＊03欄は、組合記入欄ですので、記入しないで下さい。 ( 指 名 競 争 ）入札参加資格審査申請書 （物品購入、製造・役務の提供） 受 付 印 平成29・30年度において、南和広域衛生組合で行われる物品購入、製造、役務の提供に係る指名競争入札に参加する資格の審査を申請します。 平成 年 月 日 南和広域衛生組合 管理者 岡下 守正 様 04 郵 便 番 号 ー フリカ゛ナ 05 住 所 フリカ゛ナ 06 商号又は名称 フリカ゛ナ 07 代 表 者 名 （役職） (氏名) ㊞ フリカ゛ナ 08 担 当 者 氏 名 09 11 電話番 号 10 主 た る 事 業 の 種 類 １．物品の製造 ２．物品の販売 [ a ゴム製品 ・ b その他 ] [ c 卸売 ・ d 小売 ] 12 FAX 番 号 ３．役務の提供 ４．物品の買受け [ e ソフトウェア業又は情報処理サービス業 ・ f 旅館業 ・ g サービス業 ・ h その他 ] [ I 立木 ・ j その他 ] 競争参加を希望する資格の種類等 （次様式に、詳細に記入してください。） 様式 １－２ 13 資格 の 種類 営 業 品 目 希望する資格の種類等 （○をつけて下さい。複数選択可） 物 品 の 製 造 資格 の 種類 物 品 の 販 売 資格 の種 類 役 務 の 提 供 201 衣服・その他繊維製品類 201 衣服・その他繊維製品類 301 広告・宣伝 202 ゴム・皮革・プラスチック製品類 202 ゴム・皮革・プラスチック製品類 302 写真・製図 303 調査・研究 203 窯業・土石製品類 203 窯業・土石製品類 204 非鉄金属・金属製品類 204 非鉄金属・金属製品類 304 情報処理 205 フォーム印刷 205 フォーム印刷 305 翻訳・通訳・速記 206 その他印刷類 206 その他印刷類 207 図書類 207 図書類 208 電子出版物類 208 電子出版物類 209 紙・紙加工品類 209 紙・紙加工品類 120 車輌類 210 車輌類 111 その他輸送・輸送機械器具類 211 その他輸送・輸送機械器具類 311 車輌整備 112 船舶類 212 船舶類 312 船舶整備 213 燃料類 313 電子出版 214 家具・什器類 314 防衛用装備品類の整備 215 一般・産業用機械類 315 その他 113 燃料類 114 家具・什器類 115 一般・産業用機械類 116 電気・通信機械類 117 電子計算機類 営 業 品 目 営 業 品 目 306 ソフトウェア開発 307 会場等の借り上げ 308 賃貸借 309 建物管理等各種保守管理 310 運送 216 電気・通信機械類 217 電子計算機類 118 精密機器類 218 精密機器類 119 医療用機器類 219 医療用機器類 120 事務用機器類 220 事務用機器類 121 その他機器類 221 その他機器類 122 医薬品・医療用品類 222 医薬品・医療用品類 123 事務用品類 223 事務用品類 124 土木・建設・建築材料 224 土木・建設・建築材料 126 造幣・印刷事業用原材料類 226 造幣・印刷事業用原材料類 126 造幣事業用金属工芸品類 226 造幣事業用金属工芸品類 127 警察用装備品類 227 警察用装備品類 128 防衛用装備品類 228 防衛用装備品類 129 その他 229 その他 資格 の 種類 物 品 の 買 受 401 立木竹 営 業 品 目 402 その他 ※その他等、営業品目につき、詳細に記載してください。 様式 １－３ 製造・販売等実績 ①直前々年度分決算 月から 年 月まで 年 年 年 月から 月まで (千円） 年 年 ②直前年度分決算 月から 年 月まで 年 ③前２ヶ年の平均実績高 月から 月まで (千円） (千円） (千円） (千円） 剰余（欠損）金処分額 (千円） 決算後の増減額 (千円） (千円） ※決算が年１回の場合は右側の枠のみに記入 自己資本額 区 直前決算時 分 ①払込資本金 （うち外国資本） 合 計 (千円） ( ) ②準備金・積立金 ③次期繰越利益(欠損)金 ④ 計 外資状況（※外資：外国資本がおおむね５０％を超える場合を指す） 外資なし(空欄に○) １．多国籍会社 [国名： ] ２．日本国籍会社 [国名： ] （比率：１００％） ３．日本国籍会社 [国名 ] [国名 ] （比率： ％） （比率： ％） 経営状況 流動化率 営業年数 流動資産 ( 流動負債 ( 千円) 千円) ×１００＝ （％） 常勤職員の人数 (年） ※小数点以下は四捨五入 設備の額（「物品の製造」を選択した場合のみ記入） ① 機械装置類(千円） ② 運搬具類（千円） 主要設備の規模（「物品の製造」を選択した場合のみ記入） ③ 工具その他（千円） ④ 合 計(千円） (人） 様式 ２ 使 用 印 鑑 届 使 用 印 実 印 上記印鑑は入札・見積に参加し、契約の締結並びに請求受領のために使用したいのでお届けします。 平成 年 月 日 南和広域衛生組合 管理者 殿 住 所 〒 商号又は名称 代 表 者 名 ㊞ 様式 ３ 誓 約 書 物品購入等に係る指名競争入札の参加資格等に関する規程（平成４年南和広域衛生組合告示第５号） 第２条第１項に規程する欠格要件に該当しないことを誓約します。 また、入札参加資格者に決定された上は、入札の参加、契約の履行に当たっては関係諸規則を守り、 万一違反の行為があった場合は、入札参加資格の取消の処分を受けてもなんら異議ないことを誓約します。 平成 年 月 日 南和広域衛生組合管理者 殿 住 所 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 様式 ５ 委 任 状 平成 年 月 日 南和広域衛生組合 管理者 様 住 所 委任者 商号又は名称 ㊞ 氏 名 次の者を代理人と定め、南和広域衛生組合との間で行う下記の権限を委任します。 受任者使用印 １ 受任者 住 所 商号又は名称 氏 名 電 話 番 号 F A X 番 号 ２ 委任事項 １ 入札及び見積に関すること ２ 契約の締結に関すること ３ 代金の請求及び受領に関すること ３ 委任期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 様式 ６ 業 務 実 績 調 書 業務名称 注 文 者 元請又は 下請の別 業務内容 記載要領 １ 本表は、登録を受けた業種の各別又はその他の営業の種類の各別に作成すること。 ２ 本表は、直前２年間主な完成業務及び直前２年間に着手した未完成業務について記載すること。 ３ 下請については、「注文者」の欄には元請業者名を記載すること。 ４ 「請負代金の額」は、消費税込みの金額を記載すること。 業 務 履 行 場 所 契約金額 （千円） 着 手 年 月 完了（予定）年月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 様式 ７ 営 業 所 一 覧 表 番 号 営 業 所 名 称 郵 便 番 号 TEL番号（上段） 所 在 地 FAX番号（下段） 記載要領 １、本表は、申請日現在で作成すること。 ２、「所在地」欄には、事業所の所在地を上段に左詰めで記載すること。 ３、「電話番号・FAX番号」欄には、上段に電話番号を、下段にFAX番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は「ー（ハイフン）」で区切るｌこと。 様式 ８ 技 術 者 経 歴 書 （種類） 最 氏 終 学 歴 法 令 に よ る 免 許 等 名 実 学校の種類 専攻学科 名称 務 経 取得年月日 記載要領 １ 本表は、役務提供及び物品製造等に特別な資格を有する者がいる場合に作成すること。 また、「氏名」の記載は、営業所（本店又は支店若しくは常時契約する事務所）ごとにまとめて行い、その直前に、（ ）書きで当該営業所名を記載すること。 ２ 「学校の種類」の欄には、大学、高等専門学校等の別を記載すること。 ３ 「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。 （例：○○建築士、○○土木施行管理技師） 歴 実務経験年月数 様式 ４ (指名競争）入札参加資格審査申請書記載事項変更届 （物品購入、製造・役務提供） 平成 年 月 日 南和広域衛生組合 管理者 岡下 守正 様 住 所 〒 商号又は名称 代 表 者 氏 名 ㊞ 受付番号 下記の通り変更があったので届出をします。 １．変更内容 変 更 事 項 変 更 前 変 更 後 変更年月日 「商号又は名称」及び「代表者名」を変更する場合はフリガナを付すること。 ２．変更事項に係る添付書類名 ※記載要領 １ 本様式に収まらない場合には、裏面等に記載することとし、その旨を本様式の欄外に注記すること。 2 当初の受付番号を記載すること
© Copyright 2024 ExpyDoc
