様式２ かすかべ情報誌作成業務委託プロポーザル参加申込書 平成 春日部市長 石川 良三 年 月 日 あて 提出者 住 所 法 人 名 代表者名 印 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス 平成２９年 １月 ４日付け春日部市告示第 ２ 号で告示のあった、かすかべ情報 誌作成業務委託プロポーザルに参加します。 なお、参加にあたって要した費用につきましては、採用、不採用にかかわらず、全額 当社にて負担いたします。 また、選定に関する審査結果につきましては、一切異議申立てをいたしません。 様式２－１ １ 過去の同種又は類似業務の実績 業 務 分 類 業 務 名 発注者の住所 〃 名称 〃 電話 契 約 金 額 履 行 期 間 業務の概要 技術的特徴 ２ 専 専門分野別技術職員の状況 門 分 野 技 術 職 員 数 有資格技術者数 合 計 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 注１．1 人の職員が２種以上の業種に従事する場合は、主たる業務のみに記入し、重複 記入をしないこと。 注２．専門分野は、業務内容に応じて必要な分野を適宜設定するものとし、該当業務に 関係のない専門分野の技術者数は記入しないこと。 様式２－２ ３ 業務実施体制 予 監 督 技 術 者 検 査 技 術 者 ① ② 担 当 技 術 者 （編集者、ライター、 ③ カメラマン等） ④ ⑤ 定 者 名 所 属 ・ 役 職 資格・専門分野 様式２－３ ４ 予定技術者の経歴等 監督技術者 氏名 （男・女） 生年月日 昭和 年 月 学歴・職歴・資格等 同種又は類似業務経歴（業務名・発注機関名・実施時期・担当等） その他の経歴（発表論文・表彰・取得特許等） 現在手持ちの業務実施状況（平成 業務名 発注機関 年 月 日現在） 履行期間 日（ 歳） 様式２－４ 検査技術者 氏名 （男・女） 生年月日 昭和 年 月 学歴・職歴・資格等 同種又は類似業務経歴（業務名・発注機関名・実施時期・担当等） その他の経歴（発表論文・表彰・取得特許等） 現在手持ちの業務実施状況（平成 業務名 発注機関 年 月 日現在） 履行期間 日（ 歳） 様式２－５ 担当技術者（編集者、ライター、カメラマン等） 氏名 （男・女） 生年月日 昭和 年 月 学歴・職歴・資格等 同種又は類似業務経歴（業務名・発注機関名・実施時期・担当等） その他の経歴（発表論文・表彰・取得特許等） 現在手持ちの業務実施状況（平成 業務名 発注機関 年 月 日現在） 履行期間 日（ 歳） 自由様式 ５ 企画提案書 （１）業務の基本方針 自由様式 （２）企画提案 ① デザイン案の作成（※ア.表紙、イ.本文ページの２種類） 自由様式 ② 企画の提案 自由様式 ③ 効果的な活用手法及び展開方法 自由様式 （３）工程計画及び技術者動員計画 自由様式 ６ 見積書
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