第 64 回日本小児保健協会学術集会 発表者の COI 申告書 日付（必須） 年 月 日 発表者名（必須） ※筆頭演者のみ 演題番号 発表演題名（必須） ご登壇セッション名 項目 有無の記載 【筆頭演者のみが対象】 （必須） 例）小児太郎：○○製薬 産学連携活動にかかわる受け入れ額が、 1 1 企業あたり年間 200 万円以上（所属 機関からの間接経費が差し 引かれる前 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 の金額）の場合 コンサルタント、指導、講演等としての 2 個人収益が、1 企業あたり年間 100 万 円以上（税金や源泉徴収額 を引く前の 金額）の場合 産学連携活動にかかわる個人収益（公 開・未公開を問わず、当該企業の株式等 の出資・取得・保有および 売却・譲渡、 ストックオプションの権利譲受、もしく 3 は役員報酬、特許権使用料等）が 1 企 業あたり年間 100 万円以上あった場合 （ただし、投資信託、もしくは当該個人 によって管理・制御できない多角的なフ ァンドにおいて資金運用される場合を 除く） 上記項目 1～3 のいずれかに該当する 4 企業に一親等の親族が現在勤務してい る場合
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