L 628 2.2016 LV000040 Antwort an

Telefon: (0511) 5701-1616
Telefax: (0511) 5701-1988
Antwort an:
Concordia oeco
Lebensversicherungs-AG
Abt. LV/Leistung
30621 Hannover
Sterbefallanzeige
zu Versicherung Nr.
Herr/Frau
geb.
in
ist am
verstorben. Todesursache:
Ich/wir entbinde(n) alle Ärzte und Heilkundigen, die die versicherte Person behandelt haben, sowie alle Krankenversicherer und sonstigen Personenversicherer, bei denen der/die Verstorbene versichert war, von der Schweigepflicht.
LV000040
Das Formular "Ärztlicher Bericht" wurde weitergeleitet an
Die versicherte Person war in Behandlung folgender Ärzte/Heilkundiger:
von
bis
bei
von
bis
bei
Zuständige Krankenkasse:
Vers.-Nr.
Die versicherte Person hatte außerdem eine Lebens-/Unfallversicherung bei folgenden Gesellschaften:
Gesellschaft
Vers.-Nr.
Vers.-Summe
Gesellschaft
Vers.-Nr.
Vers.-Summe
Der Versicherungsschein befand sich vor seiner Einreichung an die Concordia oeco Lebensversicherungs-AG im Besitz von
(Name, Anschrift, Telefon, Verwandtschaftsgrad)
Nach Anerkennung der Leistungspflicht durch die Concordia oeco Lebensversicherungs-AG und Erfüllung aller erforderlichen Formalitäten soll die Leistung überwiesen werden auf
Kreditinstitut
IBAN
D E
L 628 2.2016
Kontoinhaber/in
Ort/Datum
Unterschrift der/des Ansprucherhebenden
Concordia oeco Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft
Aufsichtsratsvorsitzender: Volker Stegmann – Vorstand: Dr. Heiner Feldhaus, Vorsitzender;
Wolfgang Glaubitz, Johannes Grale, Henning Mettler, Lothar See
Sitz der Gesellschaft: Hannover – Rechtsform: Aktiengesellschaft – Registergericht: Amtsgericht Hannover HRB 58024 – USt.-Id.-Nr.: DE 115658106
Besuchsanschrift: Karl-Wiechert-Allee 55, 30625 Hannover – Internet: www.concordia.de
Bankkonto: Nord/LB Hannover IBAN: DE30 2505 0000 0101 4126 66, BIC: NOLADE2HXXX

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