Deutsche Rentenversicherung Bund Ruhrstraße 2, 10709 Berlin Postanschrift: 10704 Berlin Versicherungsnummer Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240 Servicetelefon: 0800 100048070 [email protected] www.deutsche-rentenversicherung-bund.de Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation Hinweis: Aus Gründen der vereinfachten Datenerfassung und besseren Lesbarkeit bitten wir nach Möglichkeit den Befundbericht sowie die Honorarabrechnung elektronisch auszufüllen. Der Befundbericht sowie die Honorarabrechnung stehen als ausfüllbare Formulare unter folgender Internetadresse zur Verfügung: www.deutsche-rentenversicherung-bund.de/reha-befundberichte-anforderung Versicherter (Name, Vorname) Geburtsdatum Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Sehr geehrte Frau Doktor / Sehr geehrter Herr Doktor, die Versicherte / der Versicherte hat angegeben, bei Ihnen in ärztlicher Behandlung zu sein und im Rehabilitationsverfahren die Ärztin / den Arzt von der Schweigepflicht entbunden. Durch das sorgfältige Ausfüllen des beiliegenden Befundberichtes unterstützen Sie Ihre Patientin / Ihren Patienten bei dem Rehabilitationsantrag. Sie werden gebeten, - alle körperlichen Untersuchungsbefunde einzutragen, besonders ausführlich die Befunde, die für das Erwerbsleben leistungsmindernde Funktionsstörungen darstellen. - Röntgenbefunde, Laborbefunde und EKG-Befunde sowie Facharztberichte und Krankenhausberichte leihweise zu übersenden oder Kopien fertigen zu lassen, - bei Entwöhnungsbehandlung unbedingt die letzten bekannten Leberlaborwerte anzugeben. Diagnosen - Codierung Um eine schnelle Bearbeitung zu gewährleisten, sind zusätzlich zu den Diagnosen immer die aktuellen ICD-10-GM Diagnosenschlüssel erforderlich. Es ist wichtig, die Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung zu nennen, um eine optimale Einrichtungsauswahl treffen zu können. Honorar Die Deutsche Rentenversicherung Bund honoriert diesen Befundbericht nach der Vergütungsempfehlung für die Deutsche Rentenversicherung pauschal mit 28,44 EUR. Bitte verwenden Sie die hierfür vorgesehene Honorarabrechnung (G0600). Weitere Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Befundbericht (zum Beispiel für ärztliche Untersuchungen) können von der Deutschen Rentenversicherung Bund nicht erstattet werden. Sollte ohne neue Befunderhebung kein Befundbericht möglich sein, bitten wir Sie, das Formular nicht auszufüllen. In diesem Fall werden wir selbst medizinisch ermitteln. Mit freundlichen Grüßen Ihre Deutsche Rentenversicherung Bund Seite 1 von 3 G1089 PDF V013 - 01.01.2017 - 9 Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger Deutsche Rentenversicherung Bund Ruhrstraße 2, 10709 Berlin Postanschrift: 10704 Berlin Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240 Servicetelefon: 0800 100048070 [email protected] www.deutsche-rentenversicherung-bund.de Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation Versicherungsnummer 1 Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR PNR 2 2 Name, Vorname 3 Straße, Hausnummer Postleitzahl 4 Seitenlokalisation R = rechts L = links L = beidseits B Geburtsdatum Diagnosesicherheit A = Ausgeschlossene Diagnose V = Verdachtsdiagnose Z = Zustand nach G = Gesicherte Diagnose Wohnort Arbeitsunfähigkeit seit Datum wegen Zusätzlich zu den Diagnosen sind unbedingt die aktuellen Diagnosenschlüssel anzugeben! 5 Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung Diagnosenschlüssel ICD-10-GM (bitte Seiten- Diagn. linksbündig ohne lokali. Sicherh. Punkt ausfüllen) 1. 2. 3. 4. zuletzt am 6 Ambulante Behandlung im letzten Jahr? 7 Jetzige Beschwerden und Funktionsbeeinträchtigungen Taubheit Blindheit gelegentlich wesentliche Gehbehinderung regelmäßig Rollstuhlfahrer sonstige Behinderung: 7.1 7.2 Die Funktionsbeeinträchtigungen haben sich in den letzten 2 Jahren gebessert verschlechtert sind unverändert geblieben Sind neue Funktionsbeeinträchtigungen aufgetreten? nein ja Falls ja, welche? 8 seit Ist statt der beantragten Leistungen Krankenhausbehandlung erforderlich? nein ja 9 Wichtige Angaben zur Anamnese 10 Letzte Medikation (mit Dosierung) Seite 2 von 3 G1089 PDF V013 - 01.01.2017 - 9 seit Versicherungsnummer 11 Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR Untersuchungsbefund Datum der letzten Befunderhebung: Ohne pathologischen Befund sind folgende Organsysteme: Atemwege Herz / Kreislauf Bauchorgane Bewegungsapparat Nervensystem und Psyche von der Norm abweichende Befunde (einschließlich klinisch-chemischer / klinisch-diagnostischer Befunde): Gewicht: kg Größe: cm RR: mm Hg Puls: 12 Bisherige Therapien in den letzten 12 Monaten (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, Krankengymnastik, gegebenenfalls mit Angabe der Intensität, etc.) 12.1 Teilnahme an DMP? nein ja, welche? 12.2 Integrierte Versorgung? nein ja 13 Allgemeinzustand zufriedenstellend gut reduziert 14 Gesundheitsschäden sind entstanden durch Arbeitsunfall / Wegeunfall, Berufskrankheit Wehrdienstbeschädigung 15 Ist Verständigung in deutscher Sprache möglich? ja nein 16 Besteht Reisefähigkeit für öffentliche Verkehrsmittel? nein ja, ohne Begleitperson ja, nur mit Begleitperson 17 Belastbarkeit besteht für Leistungen (Schulungsfähigkeit) zur medizinischen Rehabilitation zur Teilhabe am Arbeitsleben / Schulungsfähigkeit 18 Unfall Falls nein, in welcher Sprache? nicht Besteht Schwangerschaft? nein ja Ort, Datum Urschriftlich Deutsche Rentenversicherung Bund 10704 Berlin Seite 3 von 3 G1089 PDF V013 - 01.01.2017 - 9 Stempel, Unterschrift der Ärztin / des Arztes (Facharztbezeichnung)
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