Deutsche Rentenversicherung Bund Ruhrstraße 2, 10709 Berlin Postanschrift: 10704 Berlin Versicherungsnummer Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240 Servicetelefon: 0800 100048070 [email protected] www.deutsche-rentenversicherung-bund.de Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR Ärztlicher Befundbericht für Erkrankungen des Stützapparates und Bewegungsapparates zum Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation Hinweis: Aus Gründen der vereinfachten Datenerfassung und besseren Lesbarkeit bitten wir nach Möglichkeit den Befundbericht sowie die Honorarabrechnung elektronisch auszufüllen. Der Befundbericht sowie die Honorarabrechnung stehen als ausfüllbare Formulare unter folgender Internetadresse zur Verfügung: www.deutsche-rentenversicherung-bund.de/reha-befundberichte-anforderung Versicherter (Name, Vorname) Geburtsdatum Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Sehr geehrte Frau Doktor / Sehr geehrter Herr Doktor, die Versicherte / der Versicherte hat angegeben, bei Ihnen in ärztlicher Behandlung zu sein und im Rehabilitationsverfahren die Ärztin / den Arzt von der Schweigepflicht entbunden. Durch das sorgfältige Ausfüllen des beiliegenden Befundberichtes unterstützen Sie Ihre Patientin / Ihren Patienten bei dem Rehabilitationsantrag. Sie werden gebeten, - alle körperlichen Untersuchungsbefunde einzutragen, besonders ausführlich die Befunde, die für das Erwerbsleben leistungsmindernde Funktionsstörungen darstellen. - Röntgenbefunde, Laborbefunde und EKG-Befunde sowie Facharztberichte und Krankenhausberichte leihweise zu übersenden oder Kopien fertigen zu lassen. Diagnosen - Codierung Um eine schnelle Bearbeitung zu gewährleisten, sind zusätzlich zu den Diagnosen immer die aktuellen ICD-10-GM Diagnosenschlüssel erforderlich. Es ist wichtig, die Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung zu nennen, um eine optimale Einrichtungsauswahl treffen zu können. Honorar Die Deutsche Rentenversicherung Bund honoriert diesen Befundbericht nach der Vergütungsempfehlung für die Deutsche Rentenversicherung pauschal mit 28,44 EUR. Bitte verwenden Sie die hierfür vorgesehene Honorarabrechnung (G0600). Weitere Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Befundbericht (zum Beispiel für ärztliche Untersuchungen) können von der Deutschen Rentenversicherung Bund nicht erstattet werden. Sollte ohne neue Befunderhebung kein Befundbericht möglich sein, bitten wir Sie, das Formular nicht auszufüllen. In diesem Fall werden wir selbst medizinisch ermitteln. Mit freundlichen Grüßen Ihre Deutsche Rentenversicherung Bund Seite 1 von 3 G1092 PDF V013 - 01.01.2017 - 9 Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger Deutsche Rentenversicherung Bund Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240 Servicetelefon: 0800 100048070 [email protected] www.deutsche-rentenversicherung-bund.de Ruhrstraße 2, 10709 Berlin Postanschrift: 10704 Berlin Ärztlicher Befundbericht für Erkrankungen des Stützapparates und Bewegungsapparates zum Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation Versicherungsnummer 1 Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR PNR 2 2 Name, Vorname 3 Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort 4 Arbeitsunfähigkeit seit Datum Geburtsdatum Seitenlokalisation R = rechts L = links L = beidseits B Diagnosesicherheit A = Ausgeschlossene Diagnose V = Verdachtsdiagnose Z = Zustand nach G = Gesicherte Diagnose wegen Zusätzlich zu den Diagnosen sind unbedingt die aktuellen Diagnosenschlüssel anzugeben! 5 Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung Diagnosenschlüssel ICD-10-GM (bitte Seiten- Diagn. linksbündig ohne lokali. Sicherh. Punkt ausfüllen) 1. 2. 3. 4. zuletzt am 6 Ambulante Behandlung im letzten Jahr? gelegentlich Zeitraum 7 arbeitsunfähig im letzten Jahr 8 Jetzige Beschwerden und Funktionsbeeinträchtigungen Taubheit Blindheit wesentliche Gehbehinderung regelmäßig gegebenenfalls wieder arbeitsfähig seit Rollstuhlfahrer sonstige Behinderung: 8.1 8.2 Die Funktionsbeeinträchtigungen haben sich in den letzten 2 Jahren sind unverändert geblieben gebessert verschlechtert Sind neue Funktionsbeeinträchtigungen aufgetreten? nein ja Falls ja, welche? 9 Ist statt der beantragten Leistungen Krankenhausbehandlung erforderlich? nein 10 11 12 seit ja Wichtige Angaben zur Anamnese Unfallverletzungen / Unfallfolgen? nein ja Letzte Medikation (mit Dosierung) Seite 2 von 3 G1092 PDF V013 - 01.01.2017 - 9 seit Versicherungsnummer 13 Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR Stationäre Behandlung in den letzten 12 Monaten (gegebenenfalls Entlassungsbericht beifügen) 14 Bisherige Therapien in den letzten 12 Monaten (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, Krankengymnastik, gegebenenfalls mit Angabe der Intensität, etc.) 14.1 Teilnahme an DMP? nein ja, welche? 14.2 Integrierte Versorgung? nein ja 15 Sind internistische oder sonstige Erkrankungen bekannt? nein 16 ja, welche? Allgemeinzustand Gewicht: kg gut Größe: cm RR: zufriedenstellend mm Hg 17 Klinische Untersuchungsbefunde der untersuchten Organe (Wirbelsäule, obere / untere Extremitäten, Gelenke und Muskeln) 18 reduziert Puls: Datum der letzten Befunderhebung: Klinische Untersuchungsbefunde des Nervensystems (gegebenenfalls Konsiliar-Befunde) Röntgen MRT Sonographie EMG Labor Befunde 18.1 des Nervensystems und der Psyche 19 Gesundheitsschäden sind entstanden durch Arbeitsunfall / Wegeunfall, Berufskrankheit 20 Ist Verständigung in deutscher Sprache möglich? nein ja 21 Belastbarkeit besteht für Leistungen (Schulungsfähigkeit) zur medizinischen Rehabilitation zur Teilhabe am Arbeitsleben / Schulungsfähigkeit 22 Besteht Reisefähigkeit für öffentliche Verkehrsmittel? nein ja, ohne Begleitperson ja, nur mit Begleitperson 23 Wehrdienstbeschädigung Unfall Falls nein, in welcher Sprache? nicht Besteht Schwangerschaft? nein ja Ort, Datum Urschriftlich Deutsche Rentenversicherung Bund 10704 Berlin Seite 3 von 3 G1092 PDF V013 - 01.01.2017 - 9 Stempel, Unterschrift der Ärztin / des Arztes (Facharztbezeichnung)
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