大任町農業委員及び農地利用最適化推進委員 応 募 用 紙 □応募される方は、下記について記入して下さい 応募種別 １．農業委員 ２．推進委員 ３．農業委員・推進委員両方に応募 ふりがな 氏 職業 名 生年月日 住 年 所 月 日生 （満 歳） 性 別 男 ・ 女 大任町 自宅 （ ） 携帯 （ ） 連 絡 先 経 歴 （職名・役職名等） （農業経営の状況） ・自作所有農地面積（耕作面積）：田 ㎡ ・ 畑 ㎡ ・借入農地面積 ㎡ ・ 畑 ㎡ （耕作面積）：田 経営形態 １．専業 ２．兼業 ３．自家消費 応募の理由 現在認定農業者であるか否かの別 はい ・ いいえ 破産手続き開始の決定を受けて復権を得てない者 はい ・ いいえ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行をおわるまで又は受 けることがなくなるまでの者 はい ・ いいえ ※推進委員とは、農地利用最適化推進委員です。 大任町長殿 上記のとおり応募をします。 平成 年 月 日 氏 名 印
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