（様式 依-2-Rev.7） コンクリート強度試験依頼書 一般社団法人 三重県建設資材試験センター 中央試験場 技術管理者 行 依頼書番号 受付年月日 入力者名 【依頼者記入欄】 会社名 依 頼 者 住 所 請 求 〒 ＴＥＬ： ＦＡＸ： 住所〒 事 ＴＥＬ： ＦＡＸ： 報告書住所：□報告書への記載不要 ・ □依頼者と同じ ・ □請求先と同じ 報告書宛名 工 印 担当者名 会社名 先 年 月 日 打設 箇所 名 コンクリートの種類 呼び方 呼び強度 スランプ(cm) 粗骨材の最大寸法(㎜) セメントの種類 普通、舗装、高強度、該当無 需要先 国 ・ 県（ 県土 ・ 農水 ・ 営繕 ・ 企業庁 ）・市町 ・ 民間 ・ 公団等 依頼試験の名称 圧縮強度試験 ・ 曲げ強度試験 ・ 割裂引張強度試験 ・ その他 （ ） 試験試料の名称 コンクリート・モルタル・グラウト・セメントミルク・その他 （ ） 供試体形状寸法 圧縮（円柱形φ × ㎜）・曲げ（角柱形 × × ㎜） 供試体№ 材齢 本数 養生 写真 立会 供試体作製日 供試体持込日 試験日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 標章（試験№1､3） □必要 ・ □不必要 試験後試料処分方法 №1 ～ №1 ～ №1 ～ □当試験場処分 ・ □引取り（ 供試体受領日の報告書への記載 □報告書へ記載 ・ □報告書へ記載不要 報告書受領方法 日) 月 □来場 ・ □郵送 報告書備考欄への記載事項 備 考 【試験場記入欄】 試験№ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 試 験 手 数 料 試験項目 試験方法 試験単価 1,500 圧縮強度試験 （公称寸法10φ以上） JIS A 1108 1,000 圧縮強度試験 （公称寸法10φ未満） JIS A 1106 2,500 曲げ強度試験 JIS A 1113 2,000 割裂引張強度試験 JIS A 1132 1,000 端面仕上げ（キャッピング・研磨） ―――― 500 型枠脱型 ―――― 200 写真（メール・プリント・データ） 数量 合計金額（消費税別） 湿潤状態 ：□ 湿潤 □ 乾燥 欠陥損傷等の有無： □ 無 受入時の試料の状態(目視確認) 上面仕上げの有無：□ 無 □ 有（研磨・ﾍﾟｰｽﾄｷｬｯﾋﾟﾝｸﾞ・その他 備 考 注) 試験報告書の発行は、試験手数料の入金確認後となりますのでご 了承下さい。また、工業標準化法に基づく標章付き試験報告書を発 行する場合は、割増料金が加算されますので、事前にお問い合わせ 下さい。 技術管理者 受付立会者 金 額 円 □有 ） 受付者
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