記入例 - かつらぎ町

様式第１号（第2条関係）
記入例
ふるさとかつらぎ寄附金申出書及び地元特産品等送付申込書
28 年
9
月 × 日
かつらぎ町長　様
ご住所　〒
649
7192
―
和歌山県伊都郡かつらぎ町大字丁ノ町2160番地
ふりがな
かつらぎ　たろう
お名前
かつらぎ　太郎
果物・野菜の発送日の連絡は、
メールでのみ行っております。
電話番号/ＦＡＸ 0736-22-0300
／ 0736-22-6432
メールアドレス [email protected]
※氏名等の公表について
氏名・住所（市区町村まで）、寄附金額、使途内訳の情報について公表を
予定しています。
公表を希望しない。
公表を希望する。
かつらぎ町に対して、下記のとおり寄附を申し出ます。
１.寄附金の額
40,000
円
２.使途の指定
寄附金の使途について、指定する事業の指定欄のうちいずれかひとつ〇を記入して
ください。 ※使途を指定しないときは、(10)ふるさと応援の指定があったものとします。
寄付金の使い道について、(1)～(10)の事
事　業　の　種　類
業のいずれか１つお選びください。
事　業　の　種　類
指定
指定
(1) 環境保全
(6) 教育の振興
(2) 高齢者福祉の増進
(7) ふるさと産品の振興
(3) その他福祉の増進
(8) 観光事業の振興
(4) スポーツ・文化活動の推進
(9) 文化財の保護・保全
(5) 過疎・辺地地域の振興
(10) ふるさと応援
○
３．ワンストップ特例申請について
寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）の申請書をご要望の方は、チェック
を入れてください。対象となる方は、「①確定申告をする必要がない、②寄附をする自治体が
5市町村以下。」の2つの条件を満たす方となります。
利用しない。
利用する。（受領証明書と合わせて申請書を送付します）
ご本人確認のため、生年月日・性別もご記入ください
【生年月日】明治・大正・昭和・平成　50年 1月 23日　【性別】男・女
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４.ご希望地元特産品等について
特産品の受取
（どちらか選択）
希望する
／
希望しない
※特産品を4つ以上希望する場合・送付先を別指定する場合は別紙用紙にご記入ください。
希
望
す
る
特
産
品
特産品①
（ A06 ）番・品名（平たねなし柿
特産品②
（ A29 ）番・品名（あんぽ柿
特産品③
（ B05 ）番・品名（特選熊野牛
）
特産品を4つ以上希望する場合、
）
また送付先を別指定する場合は、
別紙用紙にご記入ください。
）
特産品等の配達希望時間に〇をつけてください。
午前中
12時～14時
18時～20時
20時～21時
14時～16時
○
16時～18時
指定なし
５.ご意見・ご感想等ありましたらこちらにご記入ください。
土日到着希望。
あんぽ柿のギフト包装を希望。
・特産品の配達日の指定はできません。
・特産品の配達希望曜日の指定は可能ですのでこの欄にご記入ください。
・一部特産品について、ギフト包装対応（のしはお付けできません）可能です。
※ギフト包装は、カタログの
マークのある特産品のみとなります。
「ふるさとかつらぎ寄附金」に関するアンケート
今後のふるさとかつらぎ寄附金の充実のため、ご協力お願い致します。
１．あなたの年齢・性別は？
（ 40 代）男性　・　女性
２．あなたの職業は？
会社員
自営業
その他（
）
３．かつらぎ町のふるさと寄附金をどのように知りましたか？
町のホームページ
友人・知人等からの紹介・依頼
ふるさと寄附金ポータルサイト（サイト名：
その他（
）
）
４．かつらぎ町に寄附しようと思われた理由などをお聞かせください。
かつらぎ町に住んでいる又はふるさと（出身地）だから
親や親戚がかつらぎ町に住んでいる又は住んでいたから
特産品の中にほしいものがあったから
その他（
）
ご協力ありがとうございました。
【お問い合せ・申込み先】和歌山県かつらぎ町役場企画公室
〒649-7192　和歌山県伊都郡かつらぎ町大字丁ノ町2160番地
電話：0736-22-0300（平日）午前8時30分～午後5時15分　ファクス：0736-22-6432
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