※平成28年度に登録していた団体は、登録番号を記入して下さい。 登録番号 平成 ２９ 年度 学校体育施設定期利用登録票 （フリガナ） 団体名称 （フリガナ） TEL （携帯） 代表者氏名 〒 ― 代表者住所 （フリガナ） 事務連絡担当者 氏名 事務連絡担当者 住所 TEL （携帯） 〒 ― ※代表者と同じ場合は省略 可 活動種目 団体の形態 運営の母体 ①任意団体（サークル・その他 ） ③無料スポーツ教室・塾・スポ少等 ※ボランティアによる指導 メンバー構成 市内の愛好家 ・ 友人同士 ・ 小中学生 ・ 高校生 ・ その他（ ） 月額 ③月謝・受講料・参加費 年額 ①部費 ②会費 ①年会費 ②登録料 ②法人（種別： ） ④その他（ ） 活動費の内訳 ※構成員１人あたり 円 ④親の会費 名 構成員数 ⑤その他（ ） ③その他（ ） （内 小学生 ： 男 名 ・ 女 名） （内 中学生 ： 男 名 ・ 女 名） （内 高校生 ： 男 名 ・ 女 名） （内 大 人 ： 男 名 ・ 女 名） 小学校施設 利用希望施設 円 中学校施設 ※１つだけ選んで○で ①岩沼小学校 囲んで下さい。 □体育館 □校庭 ⑤岩沼中学校 □体育館 □校庭 ②岩沼南小学校 □体育館 □校庭 ⑥岩沼北中学校 □体育館 □校庭 ※２ヵ所以上の場合 は、施設ごとに登録票 を作成して下さい。 ③岩沼西小学校 □体育館 □校庭 ⑦岩沼西中学校 □体育館 □校庭 ④玉浦小学校 □体育館 □校庭 ⑧玉浦中学校 □体育館 □校庭 （ ）曜日 午前 ・ 午後 時 分 ～ 午前 ・ 午後 時 分 希望曜日 ・ 時間 （ ）曜日 午前 ・ 午後 時 分 ～ 午前 ・ 午後 時 分 （ ）曜日 午前 ・ 午後 時 分 ～ 午前 ・ 午後 時 分 団体への入会を希望する方が、総合体育館へ問い合わせをし てきた場合、貴団（チーム）を紹介しても構いませんか？ はい ・ いいえ 受付印 はい、とお答えの団体（チーム）へ・・・その際その方に連絡先を教えても構いませんか？ はい ・ いいえ ・ 練習日に直接来てほしい 教えて良い連絡先 (フリガナ） 氏名 TEL （携帯） 〔教育委員会 記入欄〕 上記のとおり相違ありませんので、平成２９年度利用団体として登録願います。 また、登録団体間の利用調整に役立てることを目的とし、平成29年度登録の全団体の代表者・事務連絡担当者の 名簿作成及び、登録団体への配布に同意します。
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