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様式/Form GS 2 1/3
（
Ａ
立命館大学大学院入学試験志願票（外国籍志願者用） 2017年9 月入学＊MOT
RITSUMEIKAN UNIVERSITY GRADUATE SCHOOL APPLICATION SHEET
FOR NON‐JAPANESE APPLICANTS September 2017 Enrollment
✽
・
・
を
大
学
に
提
出
し
て
く
だ
さ
い
Ａ
✽
受験
番号
✽①
✽印は記入しないこと／Official use only
✽②
✽③
✽④
学歴
入試方式名称　Examination type　※入学試験要項に記載されている入試方式の名称を記入してください
B
C
写真貼付欄
学生証番号
Student NO
フリガナ
Name in katakana
氏
3ヶ月以内に撮影した
5cm×4cmの
上半身正面脱帽
カラー写真を貼付
してください。
姓 Family name
photograph taken within
the last 3 months
(5.0 × 4.0cm)
名
Name in alphabet
名 First name & Middle name
）
生年月日
Date of birth
出願研究科
Applied
graduate school
( MM / DD / YYYY )a
国籍
Nationality
研究科　博士課程　前・後　期課程
ア
graduate school of
Master
/ Ph.D.
語a
選択外国語
現住所
（日本）
Current address
in Japan
性別
男・女
Gender Male・Female
郵便番号
専攻a
コースa
プログラムa
major / course / programa
語a
＊入学金要否
都道府県
―
要・否
都・道・府・県a
郡市区町村
丁目･番地･
マンション名等
Postal code:
現住所（海外）
Current address
overseas
電話番号
E‐mail
Phone number （携帯 Mobile phone：　）
在留資格日本での在留資格
在留期限
Resident status
Valid until
保証人住所
( MM / DD / YYYY )a
Postal code:
〒　－
Guarantor's address 保証人氏名
電話番号
Guarantor's name 日本における連絡先
続
Phone number
柄
Relationship to applicant
(Phone number：　)
〒　－
Address in Japan
出身国での住所
Postal code:
Address in home country
(Phone number：　)
※現住所以外の住所に合否結果通知等の送付を希望する場合は、下記に必要事項を記入してください
Fill in this section only if you request to receive your results at a different location from your current address.
〒　－
氏名 Name
(Phone number：　Postal code:
)
収納証明書　貼付欄
※コンビニ収納、クレジットカード決済を利用した場合は収納証明書を貼り付けてください。詳細は「大学院入学試験要項（別冊）」P.7を参照してください。
If you pay the fee either by convenience store payment or by credit card payment, attach an original receipt or copy of the receipt as proof of remittance.
For details, refer to P.38 of Supplement to Application Guidelines
2017.9
- 39 -
（
・
・
を
大
学
に
提
出
し
て
く
だ
さ
い
Ａ
B
Ａ
立命館大学大学院入学試験志願票（外国籍志願者用） 2017年9月入学
RITSUMEIKAN UNIVERSITY GRADUATE SCHOOL APPLICATION SHEET
FOR NON‐JAPANESE APPLICANTS September 2017 Enrollment
様式/Form GS 2 2/3
小学校から最終学年まで年代順に詳しく記入してください。
Please include your entire educational history even if you changed schools. 学
歴
Education history
修業年限入学年月卒業年月取得学位
学校名（所在地）
Name of school (Location of school)
Term of
school
years
C
小
学
Date of
entrance
Date of
graduation
or completion
Conferred
degree(s)
備考
（休学や飛び級等）
Any exceptions such
as leave of absence,
skipped grades etc
校
）
(
)
年
Year
(MM/YYYY)
(MM/YYYY)
中学校
Lower secondary
education
(
)
年
Year
(MM/YYYY)
(MM/YYYY)
高等学校
Upper secondary
education
(
)
年
Year
(MM/YYYY)
(MM/YYYY)
(
)
年
Year
(MM/YYYY)
(MM/YYYY)
年
Year
(MM/YYYY)
(MM/YYYY)
年
Year
(MM/YYYY)
(MM/YYYY)
Elementary education
専科学校
Professional training
school
大　学a
universitya
学　部　faculty
大学
University
（Undergraduate)
学　科
department
(
)
大　学a
universitya
学　部　faculty
学　科
department
(
)
大学大学院
university
大学院
Graduate school
研究科　graduate school
専　攻
major
(
)
年
Year
(MM/YYYY)
(MM/YYYY)
(
)
年
Year
(MM/YYYY)
(MM/YYYY)
日本語学校
Institution(s) where you
learned Japanese
勤務内容
Job description
勤務先（所在地）
Name of employer (Address)
職　歴
Work experience
(
)
(MM/DD/YYYY)
(
)
(MM/DD/YYYY)
終了 from , to , .
Finished month year month year
兵　役
Military service
語学能力
※入試要項で指示されている場合
Language proficiency
日本語能力を証明する資格・スコア（取得年月）
Japanese Proficiency Exam and Score Received
終了予定
, Duty (to be) completed month year
英語能力を証明する資格・スコア（取得年月）
English Proficiency Exam and Score Received
Phone number：
現住所 Address 〒－
日本国内の
緊急連絡先
勤務期間
Period of employment
氏名 Name:
Emergency
info in Japan
志願者との関係 Relationship to applicant
国費留学生
Have you been awarded a Japanese Government (Monbukagakusho) scholarship in the past? If so, please specify the period and the name of the university, etc. 職業 Occupation
過去に国費留学生に採用されたことがある場合は、その期間・受入大学名などを記入してください。
Japanese government
scholarship student
期間(Period):
以上の通り、相違ありません。
. 受入大学(University):
.
I certify that the above statements are true and correct to the best of my knowledge.
日付(Date):　(MM/DD/YYYY)
署名(Signature):　.
2017.9
- 43 -
Form MOT 5
Graduate School of Technology Management
Study Plan
(for Doctoral Program)
＊ Examinee Number
(＊ Office Use Only)
Academic Background
including Prospect
Name
Graduation Date
(University)
(Grad. School)
Year
Year
Qualification
Title of the Graduation
Thesis or the Master’s Thesis
Statement of Purpose
Research Theme After
Admission at Ritsumeikan
Study Plan
Name of your prospective supervisor
*Do not fill in the box with ＊. It is for office use only.
*You may attach typed separate sheet to this form.
- 63 -
University Name, Faculty, Major.
Month
Month
Form MOT 6
Graduate School of Technology Management
List of Research Achievements
(for Doctoral Program)
＊ Examinee Number
(＊ Office Use Only)
Name
Do you have research achievement?
Please check the appropriate box.
□ Yes / □ No
Research Achievements (Only for those who checked ‘Yes’ above)
Title
(Publications)
Single or
Joint
authorship
Month and
Year of
Publication /
Conference
Name of
Publisher/Journal/
Academic Society
Outline
(Academic Papers)
〈Peer Reviewed Papers〉
〈Non Reviewed Papers〉
(Conference Presentation)
(Other)
Notes
1. P
lease indicate publications, academic papers, conference presentations, and other achievements such as
investigative reports for each category in reverse chronological order.
2. If there are multiple authors, please write the names of all authors in the order that they appear in the publication
and underline your name.
3. If you are a coauthor or co-translator of a publication, please indicate the title of your part and the first and last
pages by describing as “pp. ● ● ~ ● ● ”.
4. For conference presentations, please write the name of society, organizer and place (name of city) where the
conference was held. Also, please describe your presentation in outline format.
5. If you wish to attach additional typed sheets for reference, please write “Refer to attachment” in the appropriate
place on this form. Please be sure to write your name clearly on all attached sheets.
- 65 -

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