第１号様式（Ａ） 府中市空き家改修費補助金交付申請書 年 月 日 府中市長 申請者 住所又は所在地 氏 名 （法人の場合は名称及び代表者名） 連絡先（電話番号） ㊞ 府中市空き家改修費補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。 １ 建物所有者（申請者が建物所有者の場合は記載不要です。） 住所又は所在地 氏 名 又 は 法人名及び代表者名 ㊞ 連絡先（電話番号） ２ 補助の対象となる住宅 住所又は所在地 ３ 床 面 積 間 取 り ㎡ 補助申請額 補 助 申 請 額 ※ 円 ※１ 補助申請額は、府中市空き家改修費補助金交付要綱第５条及び第６条に定める 額とする。 ※２ 補助金交付決定後の補助金交付額の増額はできないものとする。 ４ 添付書類 □ 誓約書 □ 工事計画書 □ 工事の内容が確認できるもの（平面図、立面図、見積書の写し等） □ 申請年度の前年度分の市税の納税証明書（個人市民税が非課税の場合にあって は非課税証明書） □ 建築基準法に適合し建築年月日の分かる書類（検査済証の写し等） 第１号様式（Ｂ） 同意書 本申請に当たり、私は、私及び私の属する世帯の世帯員並びに申請物件の共有者（共 有の場合のみ）について、市税の納税及び課税の状況並びに本申請と暴力団との関係の 有無を確認する必要がある場合は、関係機関へ照会することについて同意します。 また、申請物件について、住宅を確保することに関し配慮を要する者に賃貸するため、 改修工事完了後の住宅に係る各種情報（名称、所在地、構造、階数・間取り・面積・月 額家賃）及び問合せ先の情報（申請者が個人の場合は氏名、法人の場合は名称、所在地 及び電話番号）を提供すること、並びにその情報が公開されることに同意します。 年 府中市長 申請者氏名 ㊞ 月 日 第２号様式 誓約書 府中市空き家改修費補助金の申請に当たり、次のことについて誓約いたします。 １ 府中市空き家改修費補助金要綱（以下「要綱」いう。）第４条の規定に掲げる補助対 象者の要件に該当すること。 ２ 要綱第８条に掲げる補助条件を遵守すること。 ３ 要綱第１２条の規定に基づき入居状況の報告を行うこと。 ４ ５ 虚偽の申請又は報告を行わないこと。 補助対象となる改修工事の実施に当たり、建築基準法その他関係法令を遵守するこ と。 ６ 上記の誓約事項に違反したときは、市の指示に従い、交付を受けた補助金の全部又 は一部を直ちに返還すること。 年 月 府中市長 申請者氏名 ㊞ 住所又は所在地 連 絡 先 ※１ 法人の場合は、申請者氏名に名称及び代表者氏名を記入してください。 ※２ 代表者氏名は、法人において代表権のある役員としてください。 ※３ 押印は、交付申請書に押印した印鑑を使用してください。 日 第３号様式（Ａ） 工 建物所有者 事 計 画 書 氏名又は法人名 ㊞ 代表者名（法人のみ） ㊞ ※ 申請者が建物所有者以外の場合、建物所有者との合意が必要になります。 年 月 日付けで申請のありました府中市空き家改修費補助金に係る工事内容は、次のとおりです。 なお、次の工事内容については、申請者と協議の上、承諾しています。 １ 対象住宅 〒 住 － 所 住 所 又 は 所 在 地 建 物 個 人 又 は 法 人 所 有 代表者名（法人のみ） 者 連 絡 先 個人 新 築 着 工 年 月 日 法人 年 月 日 □ 耐震診断より地震に対する安全性を確認済み □ 耐震改修により地震に対する安全性を確認済み 建物の安全性 新築着工年月日が昭和 56 年 5 月 31 日以前の場合、いずれ かにを入れてください。 ・ ※ ※ 上記を証明する書類を添付してください。 現在の家賃額（月額） 円（管理費及び共益費を除く。） 改修後の家賃予定額（月額） 円（管理費及び共益費を除く。） 第３号様式（Ｂ） （枚数： ２ ／ ） 改修工事の概要 住所又は所在地 契 会 約 し た 代 施 工 連 者 社 表 名 者 絡 名 先 建設業許可番号 【バリアフリー改修工事】 □手すりの設置工事 □廊下幅等の拡張 実施する改修工事 □その他（ □段差解消 □防犯対策 □火災・災害対策 □子どもの見守り □子どもの健康への配慮 年 月 日 契 年 月 日～ 工 期 ） 【子育てに配慮した改修工事】 工事請負契約日 約 □段差解消 □転倒・転落防止 □防音対策 □危険防止 □移動の容易性 □その他（ 年 月 請負金額（税抜額） 円 合計請負金額 （ 税 抜 額 ） 円 ） 日 ※１ 複数の施工者に分けて発注する場合は、契約した施工者ごとに用紙を追加して 記載してください（右上にページ番号を記入してください。）。 ※２ 用紙を追加した場合、合計請負金額は、最後のページにのみを記載してくださ い。 第５号様式 府中市空き家改修費補助金変更申請書 年 月 日 府中市長 申請者 住所又は所在地 氏 名 （法人の場合は名称及び代表者名） 連絡先（電話番号） ㊞ 年 月 日付けで交付決定を受けた府中市空き家改修費補助金の申請内容について、 次のとおり変更を申請します。 交 付 決 定 番 号 変 更 の 種 類 申請内容の変更 変更前 変 更 内 ・ 申請の取下げ 変更後 容 （申請内容の変更のみ） 変 更 の 理 由 上記の変更内容については、申請者と協議の上、承諾しています。 建物所有者 氏名又は法人名 代表者名（法人のみ） ※ ※１ ※２ ㊞ ㊞ 申請者が建物所有者以外の場合、建物所有者の合意が必要になります。 変更内容が分かる書類を添付してください。 工事費用が変更になる場合は、見積り書を添付してください。 第７号様式 府中市空き家改修費補助金完了報告書 年 月 日 府中市長 報告者 住所又は所在地 氏 名 （法人の場合は名称及び代表者名） 連絡先（電話番号） ㊞ 府中市空き家改修費補助金に係る改修工事につきまして、完了しましたので次のとお り報告します。 交 付 決 定 番 号 交付対象工事額 円 交 付 決 定 額 円 添 付 書 □ 類 □ □ 領収証の写し 改修前、改修中及び改修後の写真 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し 第９号様式 年 月 日 府中市長 請求者 住所又は所在地 氏 名 （法人の場合は名称及び代表者名） 連絡先（電話番号） ㊞ 府中市空き家改修費補助金交付請求書 年 月 日付けで交付決定のありました府中市空き家改修費補助金について、府中市 空き家改修費補助金交付要綱第１１条の規定により次のとおり請求します。 交 付 決 定 番 号 対象住宅の名称又は住所 補 助 金 請 求 額 円 第１２号様式（表） 府中市空き家改修費補助金住宅入居者決定報告書 年 月 日 府中市長 報告者 住所又は所在地 氏 名 （法人の場合は名称及び代表者名） 連絡先（電話番号） ㊞ 府中市空き家改修費補助金の交付を受けた住宅への入居者が次のとおり決定しました ので報告します。 交 付 決 定 番 号 対象住宅の名称又は住所 入居者の募集開始日 年 月 日 賃 貸 契 約 締 結 日 年 月 日 募集した家賃（月額） 円（管理費及び共益費を除く。） 契約した家賃（月額） 円（管理費及び共益費を除く。 入居者の募集開始日 入 居 者 の 区 年 日 □ □ □ 高齢者世帯 障害者世帯 子育て世帯 □ □ □ □ 月額所得が 214,000 円を超えない者 被災者世帯 公共事業協力者 市長が特別の配慮が必要と認める者 □ 住宅確保 要配慮者 □ 住宅確保要配慮者以外の者 分 月 第１２号様式（裏） 添付書類 共 通 □ □ 賃貸借契約書の写し 入居者の区分を確認した書類の写し（次のいずれか一つの書類により、 入居者の区分を確認した上で、添付してください。 ） 高齢者世帯 障害者世帯 住宅確保要配慮 子育て世帯 □ 住民票 □ 健康保険証 □ 運転免許証 □ その他（ □ 障害者手帳 □ その他（ □ 住民票 □ その他（ ） □ その他（ ） □ 罹災証明書 □ その他（ □ 公共事業に協力していることが分かる書類等 □ 配慮の必要性を示す書類等 □ 住宅確保要配慮者に対する入居募集広告の写し 者の入居が決定 月 額 所 得 が □ 所得証明書 した場合 214,000 円 を 超えない者 被災者世帯 公共事業協力 者 ） ） ） 市長が特別の 配慮が必要と 認める者 住宅確保要配慮者の以外の者の入 居が決定した場合 ※ 完了実績報告時に入居者が決定しておらず、完了実績報告時に賃貸借契約書の写しを添付し なかった場合、入居者決定後に本様式の提出が必要です。 第１３号様式 府中市空き家改修費補助金住宅管理状況報告書 年 月 日 府中市長 報告者 住所又は所在地 氏 名 （法人の場合は名称及び代表者名） 連絡先（電話番号） ㊞ 府中市空き家改修費補助金を受けた住宅の本年３月１日現在の入居の状況について、 次のとおり報告します。 交 付 決 定 番 号 対象住宅の名称又は住所 入 居 の 状 況 □ 入居中 賃 貸 契 約 締 結 日 年 入 □ 居 中 入 居 者 の 区 分 の 場 合 □ 契約した家賃（月額） 募 集 家 賃 （ 月 額 ） 中 の 場 添 付 書 類 合 ※ □ □ □ □ 住宅確保 □ 要配慮者 □ □ □ 月 入居者募集中 日 高齢者世帯 障害者世帯 子育て世帯 月額所得が 214,000 円を超えない者 被災者世帯 公共事業協力者 市長が特別の配慮が必要と認める者 住宅確保要配慮者以外の者 円（管理費及び共益費を除く。） 円（管理費及び共益費を除く。） □ 入居者募集広告の写し ※ 住宅確保要配慮者を拒まないことが分かるもの。 本報告書は、事業開始から１０年間、毎年３月末までに提出してください。
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