記 ⼊ ⾒ 本 租税条約実施特例法に基づく届出書 （任意届 個⼈） ＜使⽤における注意点＞ ・過去、当社に税務上の居住地国を届け出ていただいたことがない場合に任意で使⽤いただく届出書です （過去、税務上の居住地国を当社へ届け出ていただいたことのある⽅は異動届出書にて届け出ください） ・当書⾯を当社に届け出ていただく際、居住地国の確認できる本⼈確認書類（写）を添付ください 当書⾯は、「租税条約等の実施に伴う所得税法、法⼈税法及び地⽅税法の特例等に関する法律」に基づき、当社の お客さまが居住地国の届け出を⾏なうものです。内容をご確認のうえ、正確にご記⼊をお願いいたします。 ＱＡ７７６１５Ｃ（910） Ⅰ．税務上の居住地国の申告 ⽣年⽉⽇・現在お住まいの住所を以下にご記⼊ください □ ⽇本 税務上の居住地国を チェック・記⼊くださ い （Ⅱ．は記⼊不要） ☑ ⽇本以外 ⽣年⽉⽇（ 年 ⽉ ⽇） 住所（ ） 税務上の居住地が⽇本国以外の場合は、以下に国名をご記⼊ください 国名（ アメリカ合衆国 ） Ⅱ．届出項⽬ ※税務上の居住地国が⽇本以外の場合のみ、アルファベット・ブロック体（⼤⽂字）、左詰めでご記⼊ください 1 ⽒名 60 Ｋ Ｅ Ｎ Ｗ Ａ Ｋ Ａ Ｂ Ａ 61 (Name) 120 121 ⽣年⽉⽇(Date Of Birth) ⻄暦 １ ９ ８ ３ 年 201 ９ ９ ９ ０ ６⽉ Ａ Ｂ Ｃ 128 ０ １⽇ Ｓ Ｔ Ｒ Ｅ Ｅ Ｔ ， 260 ＃ ９ ９ ９ 261 320 Ｎ Ｅ Ｗ 現住所 (Address) Ｙ Ｏ Ｒ Ｋ 321 記 381 441 501 ⼊ ⾒ 380 本 440 500 560 601 国名(Country) 660 Ｕ ． Ｓ ． 郵便番号(Zip Code) 661 670 ９ ９ ９ ９ ９ 税務上の居住地国が住所と 異なる場合（居住地国を有し ない場合を含みます）の理由 ※⽇本の個⼈番号（マイナンバー）は記⼊しないでください 外国の 725 701 納税者番号 ９ １ ２ － ３ ４ － ５ ６ ７ ８ 741 □ 発⾏されていない、もしくは発⾏国の法令により提供できない Ⅲ．署名 私は、⾮居住者にかかる⾦融⼝座情報の⾃動的交換に際し、租税条約実施特例法に基づき、⾦融⼝座情報に 関する届け出をいたします。また、同法の要請に基づき、貴社が当該保険契約に関する情報を国内当局に開 ⽰し、国内当局が租税の賦課・徴収等のためにこれを利⽤することに同意します 届出書記⼊⽇ 証券番号 会 社 ⽤ 欄 801 ２０１７年 １⽉ １０⽇ １２ － ３４５６７８ ⼿続拠点 ⼿続 コード ユニット 805 806 証 債 券 被年齢 証券番号（証書） 区 関係者 810 権 相 者 続 区 ⼈ 分 分 809 若葉 届出者⽒名 811 819 820 821 822 823 824 ＡＥＯＩ ステータス査定⽇ ｽﾃｰﾀｽ 826 827 健 828 国ＣＤ 835 836 837 帳票ＣＤ 840 841 ２ １ 保存（本）7年 満了後要裁断 65820 2016.12 租税条約実施特例法に基づく届出書 （任意届 個⼈） ＜使⽤における注意点＞ ・過去、当社に税務上の居住地国を届け出ていただいたことがない場合に任意で使⽤いただく届出書です （過去、税務上の居住地国を当社へ届け出ていただいたことのある⽅は異動届出書にて届け出ください） ・当書⾯を当社に届け出ていただく際、居住地国の確認できる本⼈確認書類（写）を添付ください 当書⾯は、「租税条約等の実施に伴う所得税法、法⼈税法及び地⽅税法の特例等に関する法律」に基づき、当社の お客さまが居住地国の届け出を⾏なうものです。内容をご確認のうえ、正確にご記⼊をお願いいたします。 ＱＡ７７６１５Ｃ（910） Ⅰ．税務上の居住地国の申告 ⽣年⽉⽇・現在お住まいの住所を以下にご記⼊ください □ ⽇本 税務上の居住地国を チェック・記⼊くださ い （Ⅱ．は記⼊不要） □ ⽇本以外 ⽣年⽉⽇（ 年 ⽉ ⽇） 住所（ ） 税務上の居住地が⽇本国以外の場合は、以下に国名をご記⼊ください 国名（ ） Ⅱ．届出項⽬ ※税務上の居住地国が⽇本以外の場合のみ、アルファベット・ブロック体（⼤⽂字）、左詰めでご記⼊ください 1 60 61 120 ⽒名 (Name) ⽣年⽉⽇(Date Of Birth) ⻄暦 121 年 128 ⽉ ⽇ 201 260 261 320 321 380 381 440 441 500 501 560 601 660 現住所 (Address) 国名(Country) 郵便番号(Zip Code) 661 670 税務上の居住地国が住所と 異なる場合（居住地国を有し ない場合を含みます）の理由 ※⽇本の個⼈番号（マイナンバー）は記⼊しないでください 外国の 725 701 納税者番号 741 □ 発⾏されていない、もしくは発⾏国の法令により提供できない Ⅲ．署名 私は、⾮居住者にかかる⾦融⼝座情報の⾃動的交換に際し、租税条約実施特例法に基づき、⾦融⼝座情報に 関する届け出をいたします。また、同法の要請に基づき、貴社が当該保険契約に関する情報を国内当局に開 ⽰し、国内当局が租税の賦課・徴収等のためにこれを利⽤することに同意します 届出書記⼊⽇ 年 証券番号 会 社 ⽤ 欄 801 ⽉ ⽇ 届出者⽒名 － ⼿続拠点 ⼿続 コード ユニット 805 806 証 債 券 被年齢 証券番号（証書） 区 関係者 810 者 続 区 ⼈ 分 分 809 権 相 811 819 820 821 822 823 824 ＡＥＯＩ ステータス査定⽇ ｽﾃｰﾀｽ 826 827 828 国ＣＤ 835 836 837 帳票ＣＤ 840 841 ２ １ 保存（本）7年 満了後要裁断 65820 2016.12
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