入居許可申請書

別紙様式第１号
Form No.1
東京藝術大学国際交流会館
TOKYO GEIJUTSU DAIGAKU INTERNATIONAL HOUSE
入居許可申請書
APPLICATION FORM
Date:
Year
東京藝術大学国際交流会館長
年
月
Month
日
Day
殿
To: The Director, Tokyo Geijutsu Daigaku
International House
学籍番号
Student No.
フリガナ（Katakana）
氏
名
Name(block letters or Kanji)
署
名
Signature
生年月日
Date of Birth
性
別
年
Year
月
Month
□男
Sex
日
day
□女
Male
Female
国籍
Nationality
下記のとおり東京藝術大学国際交流会館に入居したいので申請します。
I hereby apply for admission to Tokyo Geijutsu Daigaku International House.
記
1. 所属身分
□研究員 Foreign Researcher
□留学生 □ 学部生 Undergraduate
Status
□
□
□
Foreign
Student
2.在学予定期
Period of Stay in
3.入居希望期
間
間
Desired Period of Residence
研究生 Research Student
修士 Master □ 博士 Doctor
交換留学生 Exchange Student
学部 Faculty
専攻 Department(Course)
自
年
月
日
至
From:
Through:
自
From:
Year
2017 年
Year
Month
月
Month
Day
日
Day
年
Grade
年
Year
至
年
Through:
月
Month
日
Day
月
Year
Month
日
Day
※申請状況により 2017 年 9 月 15 日まで入居できる場合があります。
約半年間のみの許可となりますが、この場合、入居を希望しますか?
Depending on the number of applicants, you might be permitted to live until
September 15, 2017. Would you like to live in this dorm even only in a half year?
4.入居経験の有無
以前、国際交流会館に入居していた期間
Period of Previous Residence at International House
5.現
6.電話
住
所
From:
Year
□しない No
□無 No
月
日
Month
Day
至
Through:
年
Year
月
日
Month
Day
Present Address
Telephone
7.E-メール
□する Yes
□有 Yes
自
年
Number
E-mail
8.同居家族
Accompanying Family
氏名 Name
生年月日 Date of Birth
性別 Sex
続柄 Relationship

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