被保険者・被扶養者の現況書

☆被保険者・被扶養者の現況書☆
☆
記号
平成 29 年 1 月版
番号
この現況書は、被扶養者の認定にあたり、生計維持関係の立証書類として重要な資料となりますので、必ず事実を
ご記入ください。事実と相違した場合は、認定時に遡って被扶養者資格を取消すこともあります。
氏名
※ 各項目の該当する番号、記号に○をつけ、その後の内容をご記入ください。
※ 添付書類が必要な場合があります。別紙「被扶養者認定添付書類一覧表」をご確認ください。
扶養申請
対象者
㊞
父
母
配偶者
子
孫
同居・別居
同居・別居
同居・別居
同居・別居
同居・別居
②配偶者の有無について
1. 未婚
2. 既婚
4. 死別 … 死亡日（
3. 離別
年
月
兄弟・姉妹
同居・別居
a.
b.
c.
d.
e.
各種年金（老齢・障害・遺族等）
公的生活扶助
児童（扶養）手当等
別会社からの収入
その他（
）
円
年額
円
月額
円
年額
円
月額
円
年額
円
月額
円
年額
円
月額
円
年額
円
/続柄
日
電話番号
続柄
年齢
①収入等の有無について（扶養申請対象者が未就学児・義務教育中の方は記入不要です。）
1. なし
2. あり（次の a～e の該当するものすべてに○をつけ、内容をご記入ください。）
a. 給与収入月額（
円）年額（
円）
★あなたの労働日数/時間
⇒（１ヶ月
日）
（１週間
時間）
（１日
時間）
★現会社の正社員の労働日数/時間 ⇒（１ヶ月
日）
（１週間
時間）
（１日
時間）
b. 各種年金
・老齢年金
月額（
円）・障害年金
月額（
円）
・遺族年金
月額（
円）・企業年金
月額（
円）
・その他年金月額（
円）
c. 傷病手当金月額（
円）療養開始日（
年
月～）
d. 出産手当金月額（
円）出産日
（
年
月
日）
e. その他収入月額（
円）内容（
）
）
2. なし
月額
●他者からの援助（養育費・生活費等）
1. あり … 援助内容（氏名
2. なし
【別居の
別居の方を扶養申請する
扶養申請する場合
する場合】
場合】
その他（
同居・別居
日）遺族年金（あり・なし）
③収入について
●現会社の給与月額（
円）
●その他の収入
1. あり（次の表の該当するものに金額をご記入ください。）
月
【被扶養者について
被扶養者について】
について】
※扶養申請する
扶養申請する方
する方が複数いる
複数いる場合
いる場合、
場合、2 枚目以降の
枚目以降の記入は
記入は不要です
不要です。
です。
①家族構成及び同居・別居について○をつけてください。（続柄は被保険者からみた続柄です。）
祖父・祖母
同居・別居
年
※ 現況書は、対象者 1 名に対して 1 枚ご記入ください。ただし、未就学児、義務教育の方を複数申請する場合
（記載内容が同じ場合に限る）は、まとめて１枚の現況書にご記入いただいても構いません。
氏名
【被保険者について
被保険者について】
について】
記入日平成
被保険者
②配偶者の有無について
1. 未婚
2. 既婚
4. 死別 … 死亡日（
円）
/月額
※該当する
該当する場合
する場合のみご
場合のみご記入
のみご記入ください
記入ください。
ください。
※ 被保険者が扶養申請者の生計を維持していること（扶養申請者への送金）を確認する必要があります。送金額が
被保険者が扶養申請者の生計を維持していること（扶養申請者への送金）を確認する必要があります。送金額がわかる書類
わかる書類
（通帳の写し等）をご提出ください。
※ 送金額が少ない等の理由で扶養認定できない場合もあります。
送金額が少ない等の理由で扶養認定できない場合もあります。
3. 離別
年
月
日）遺族年金（あり・なし）
③申請前の健康保険の種類について
1. 健康保険（協会けんぽ・健保組合・共済組合）※任意継続被保険者の
任意継続被保険者の方は資格喪失証明書の
資格喪失証明書の写しをご
しをご提出ください
提出ください。
ください。
2. 国民健康保険
3. 未加入（無保険等） 4. その他（
）
④申請前の健康保険の加入状況について（国民健康保険・未加入の方は記入不要です。）
1. 被保険者の被扶養者
2. 被保険者以外の被扶養者
3. 勤めていた会社にて強制加入 4. その他（
⑤扶養申請する理由について
1. 被保険者が当組合の事業所に就職
2. 会社の転籍
）
3. 婚姻婚姻日（
年
月日） 4. 離婚離婚日（
年
月
5. 退職退職日（
年
月日）理由（自己都合・会社都合・その他[
6. その他（
）
①別居の理由について
1. 単身赴任 2. 通学困難 3. 施設に入居 4. 里帰り出産 5. その他（
※単身赴任は
単身赴任は、事業所が
事業所が単身赴任であることを
単身赴任であることを証明
であることを証明したものを
証明したものを添付
したものを添付すれば
添付すれば、
すれば、同居と
同居とみなします。
みなします。
※里帰り
里帰り出産は
出産は一時的な
一時的な別居とみなし
別居とみなし、
とみなし、送金額がわかる
送金額がわかる書類
がわかる書類の
書類の添付を
添付を省略できます
省略できます。
できます。
※施設に
施設に入所している
入所している場合
している場合は
場合は、入所していることがわかる
入所していることがわかる書類
していることがわかる書類の
書類の写しをご提出
しをご提出ください
提出ください。
ください。
）
日）
] ）
⑥失業給付の受給について（扶養申請対象者が「働いていた方」のみご記入ください。）
②送金方法について
※失業給付は収入となるため、受給中は扶養を削除していただきます。次の１．２に該当する方は、失業給付受給中は
1. 銀行または郵便振込
2. 現金書留
扶養削除する旨を便箋等に書き、被保険者の署名・捺印した誓約書（念書）をご提出ください。
送金証明として
3. 手渡し（送金証明
送金証明として、
として、手渡しの
手渡しの理由
しの理由・
理由・援助額を
援助額を便箋等に
便箋等に書き、被保険者の
被保険者の署名・
署名・捺印したものを
捺印したものをご
したものをご提出ください
提出ください。
ください。）
③送金内容について
月額（
円）
その他[学費等]（
④扶養申請対象者との同居者について（扶養申請対象者からみた続柄をご記入ください。）
1. 扶養申請対象者のみ
2. 扶養申請対象者以外に同居者あり … 人数（
名）続柄（
援助（あり・なし）⇒ ありの方：月額
ただし、失業給付以外に収入がなく、基本手当日額が 3,611 円以下（60 歳以上の方は 4,999 円以下）で、被保険者の
収入の２分の１未満の方は扶養削除する必要はありません。
円）
）
円
1.
2.
3.
4.
受給する予定／手続き中
受給延長予定／手続き中 … 理由（①出産 ②病気療養）受給開始予定（
年
月頃～）
受給しない … 理由（①再就職希望なし ②雇用保険未加入 ③加入期間不足 ④出産・育児 ⑤病気療養）
受給終了 … 雇用保険受給資格者証の第 1・3 面の写しをご提出ください。

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