申請書 - 一般社団法人日本ソムリエ協会

平成
資格認定バッジ
(ﾏｸﾞﾈｯﾄ or ﾀｲﾀｯｸ式)
再発行
申
請
年
月
日
書
一般社団法人日本ソムリエ協会
会
長
田崎
真也殿
申請者名
（再）発行を申請
印
します
呼
＜発行するタイプを○で囲んでください＞
称
認定番号
認定バッジ
＊マグネット式
ローマ字氏名
＊タイタック式
＜お届け＞
住
（姓）
（名）
〒
－
（
）
所
申請書到着後、3 週間前後
特定記録郵便にて送付
T
E
L
生年月日
－
年
月
日
＜申請理由＞
＊１．デザイン変更による
＊２．紛失（状況：
）
３．損傷（原因：
）
４．姓名変更（旧性
）
５．その他（
）
＜振込領収書コピー貼付欄＞
振込先三菱東京 UFJ 銀行
虎ノ門中央支店
（普通口座）１１０４０９９
シヤ）ニホンソムリエキヨウカイ
＊1：
全呼称共通
◆形状変更に伴う再発行を希望される方
2016 年 11 月より認定バッジの形状が変更と
なりました。
サイズ：33mm→25mm
裏留金：ネジ→マグネット又はタイタック
・バッジ裏留金変更は 1 回のみ承ります。
・2 回目以降の再発行は紛失扱いとなり、20,000
円となります。（*2）
(形状変更)認定バッジ５，０００円 ※1 回のみ
(紛失による)認定バッジ２０，０００円
シニア呼称
■2012 年以前に認定された方
⇒従来発行しているデザインにて発行いたしま
す。サイズ、裏留金は上記となります。
⇒2013 年以降の新型バッジを希望される場合、
認定試験の難易度が変更されたことから、再度
シニア呼称資格認定試験を受験していただく
こととなります。
■2013 年以降に認定された方
⇒新デザインにて発行いたします。
サイズ、裏留金は上記となります。
1. 必要事項すべてご記入ください。
（申請理由も必ず記入してください）
2. 指定の銀行口座へ該当する金額をお振込の上、領収書のコピーを貼付してください。
3. 写真入の身分証明書（免許証、パスポート等）のコピーを必ず同封の上お送りください。
日本ソムリエ協会受付欄

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