様式第2号(第4条関係) 年 月 日 牛久市農業委員推薦書(団体用) 牛久

様式第2号(第4条関係)
年
月
牛久市農業委員推薦書(団体用)
牛久市長 殿
推薦者
(ふりがな)
団体名(法人名)
代表者の氏名
所在地又は
代表者の住所
連絡先
電話番号
(
)
目的(業務内容)
構成員たる資格
構成員数
下記の者を農業委員として適当と認め推薦いたします。
(ふりがな)
性別
氏名
男 ・ 女
職業
住所
生年月日・年齢
連絡先
年
電話番号
月
(
日生 (満
歳)
)
経歴
農業経営の状況
認定農業者であるか
経営作目、経営面積等
認定農業者である ・
認定農業者ではない
推薦の理由
農業委員及び農地利用適正
化推進委員の推薦の状況
農業委員、農地利用適正化推進委員の両方に
推薦している ・ 推薦していない
日
農業委員会等に関する法律の欠格事項に関する宣誓書
私は、農業委員会等に関する法律第8条第4項に規定する下記1及び2の欠
格条項に該当していない事を宣誓します。
1 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
2 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けるこ
とがなくなるまでの者
平成
年
月
日
牛久市長
牛久市農業委員会
あて
(応募者本人または推薦を受けた者本人の自署)
住所
氏名