障害者控除対象者認定申請書 平成２９年 ２月 １日 小平市福祉事務所長 殿 （申請者） 〒 住 所 １８７－００２３ 小平市小川町２－１３３３ 氏 名 小 電話番号 平 太 郎 ０４２－３４１－１２１１ 対象者との関係 長 男 所得税法施行令第１０条及び地方税法施行令第７条又は第７条の１５の７に規 定する障害者控除対象者（障害者又は特別障害者）として認定するよう、下記のと おり申請します。 記 住 対 象 小平市小川町２－１３３３ 所 ふりがな 氏 こだいら 小 名 いちろう 平 一 郎 者 生年月日 昭和 要介護状態区分等 被 保 険 者 番 号 ２年 要介護 １ ３ ０ 性 別 ３月 ４日 １・２・３・４・５ ０ １ ２ ３ 転 入 年 月 日 平成２８年１１月１日 転 入 前 の 住 所 ●●市○○町１１－２２－３３ 保 険 者 男・女 ● ● ４ ５ ６ 市長・区長・町長・村長 備考 障害者控除対象者認定について、平成２８年１２月３１日（認定基準日）が認定 の有効期間に含まれる要介護認定資料等により審査することに同意します。 対象者 小 平 一 郎 小 平 ㊞
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