第１号様式 記入例 支払金口座振替依頼書 （新規・変更用） 平成２９年２月２８日 東京都知事 殿 東京都から私に支払われる 私立専修学校教育環境整備費補助金 は口座振替により受領することを希望 します。ついては、今後下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。 法人又は設置者の住所で、印鑑登録の住所と 一致する必要があります。 住 所 新宿区西新宿２－８－１ （連絡先電話番号 ０３ （５３２１） １１１１ ） 依頼人 氏 名 学校法人 生活文化学園 理事長 東 京 印鑑登録をしている印を押印 ○ 印 太郎 (法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名) 法人及び理事長名（又は設置者名）を記入（必ず、「理事長 ○○○○」としてください。）。 また、補助金申請書、実績報告書等各書類の申請者と一致する必要があります。 東京都公金収納取扱金融機関からゆうちょ 支店の統廃合により、本・支店名や金融機関・支店コー 銀行（郵便局）を除いた、金融機関名を指定 ドが変わっている場合がありますので、ご注意ください。 振込先金融機関名 都 庁 銀行・信用金庫 信用組合・農協 本・支店名 日本橋 金融機関・支店コード 本店 支店 種目 口座番号（右詰めで記入） １ ２ ３ ４ １ ２ ３ １ ４５ ６ ７ ８ ９ ０ 口座名義人（カタカナ） ３０文字まで カ゛ ク） セイ カツ フ゛ ンカ カ゛ ク エ ン 預金種目は、次のコードを記入 ：１普通、２当座、４貯蓄 「預金通帳等の表紙裏面に記載されているカナ口座名義人名」を転記 （法人の場合、通常、法人略語により｢口座名義人｣ のカナ名が金融機関に登録されています｡ ｢ガッコウホウジン｣→｢ガク）」、「ザイダンホウジン」→「ザイ）」、 「イリョウホウジン」→「イ）」、「シャカイフクシホウジン」→「フク）」等 ご注意 また、預金通帳等の表紙裏面に役職・氏名等が記載されていても、法人名のみ記入してください。） ただし、同一金融機関に法人名の口座を複数有している場合は、役職・氏名までご記入ください。 １ 振込口座の名義人と法人及び理事長（設置者）名が異なる場合は、委任状を一部提出してください。 ２ 記載事項に誤りがありますと振込みが出来ませんので、預金通帳を確認してください。 ３ 印鑑は印鑑証明書の印を押してください。
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