Abtretungserklärung - Staatsanwaltschaft Bochum

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Name, Vorname (in Druckbuchstaben)
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PLZ Ort, Datum
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Straße, Haus-Nr.
An die
Staatsanwaltschaft Bochum
Postfach 102449
44724 Bochum
zu Geschäfts-Nr.: _____________________
Abtretungserklärung
Zur Sicherung aller Ansprüche des Landes Nordrhein-Westfalen (Justizfiskus), die
aus der oben näher bezeichneten Sache gegen mich bestehen und zukünftig noch
entstehen werden, trete ich hiermit
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den jeweils pfändbaren Teil meiner gegenwärtigen und zukünftigen Ansprüche
gegen meinen jeweiligen Arbeitgeber auf Zahlung Lohn, Gehalt oder Dienstbezügen einschließlich etwaiger Provisionsansprüche, Tantiemen, Gewinnbeteiligungen sowie
den jeweils pfändbaren Teil meiner gegenwärtigen und zukünftigen Ansprüche
gegen den jeweiligen Träger auf Zahlung von Sozial- und Lohnersatzleistungen
wie Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Unterhaltsgeld, Übergangshilfe,
Berufsausbildungbeihilfe Krankengeld, Rente
an das an das Land Nordrhein-Westfalen, vertreten durch den Leiter/die Leiterin der
oben genannten Vollstreckungsbehörde, ab.
Zugleich erkläre ich meine Zustimmung zur Erteilung von Auskünften durch den
jeweiligen Arbeitgeber/Träger der Sozial- bzw. Lohnersatzleistungen über mein
jeweiliges Arbeitsverhältnis sowie die Art, Dauer und Höhe der von dem Träger
bewilligten Leistungen.
Mein derzeitiger Arbeitgeber/Träger der Sozial- bzw. Lohnersatzleistungen ist:
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(Name, Firma, Behörde, Dienststelle)
(Straße, Hausnummer)
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(Postleitzahl)
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(Ort)
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(Unterschrift)
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(Geschäfts-, Personalnummer o.ä.)

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