Bürgerinitiative Rathausseite e.V. Kleine Klausstraße 18 06108 Halle (Saale) E-Mail: [email protected] Tel. 0160 – 99 21 19 93 Beitrittserklärung Hiermit akzeptiere(n) ich / wir die Vereinssatzung (Download auf www.halles-altes-rathaus.de) und erkläre(n) den Beitritt zur Bürgerinitiative Rathausseite e.V. Der Jahresbeitrag von 20,- Euro für Mitglieder bzw. von mindestens 100,- Euro für fördernde Mitglieder wird spätestens 15 Tage nach dem Datum der Beitrittserklärung auf folgendes Konto überwiesen: Santander Bank Halle (Saale) BLZ 500 333 00 Konto-Nr. 1729 666 800 IBAN: DE57 5003 3300 1729 6668 00 BIC: SCFBDE33XXX Verwendungszweck: Mitgliedsbeitrag für (Jahr) bzw. Förderbeitrag für (Jahr) (Verwendungszweck bei Spenden: Altes Rathaus, Spendername, Anschrift für Zuwendungsbescheinigung) Ich / wir trete(n) ein als Firma Mitglied Fördermitglied / juristische Person privaten Rechts ________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Name Vorname Straße PLZ / Wohnort Telefon E-Mail _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Ich bin einverstanden / nicht einverstanden, auf der Vereinshomepage als Mitglied genannt zu werden. ______________________________________________________________________________________ Datum ___________________________________________________________________________________________ Unterschrift
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