Anhang 6 zur Anlage 5.24.1 zum Rahmenvertrag zur Hilfsmittelversorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 24 (Prothesen)
Anhang 6
Antrag auf Verlängerung der Interimsprothesenphase
Versichertendaten:
Name: ____________________________________________________
Geburtsdatum: ____________________________________________________
Versichertennummer: ____________________________________________________
Mobilitätsklasse: ____________________________________________________
voraussichtliche Dauer der Verlängerung:
Begründung:
__________________________
___________________________
Datum
Stempel und Unterschrift

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