Anmeldeformular Winterschule im Salvador-Allende-Haus – SBZ vom 27.12.16 bis 01.01.2017 Rücksendeformular an: SJD – Die Falken KV Oberhausen Richard-Dehmel-Straße 38 46119 Oberhausen Hiermit melde ich mich verbindlich für die Winterschule an: ______________________ Name ______________________ Vorname _______________________________ Straße ______________________ Geburtsdatum _____________ PLZ ________________________ Ort _____________________________________________________________________________ Telefonnummer Teilnehmer*in und Notfallkontakt, Mailadresse Kreisverband Oberhausen ___________________________________ Gliederung _________________________________ Verpflegungswunsch (bspw. vegan, vegetarisch, ohne Schwein) _____________________________________________________________________________ Sonstiges (Allergie, Medikamente etc.) Anmelde- und Zahlungsbedingungen Die Anmeldungen sollten so schnell wie möglich wieder an das Büro zurück geschickt werden. Teilnehmende der Winterschule sollten 16 Jahre alt sein (Ausnahmen sind nur nach Absprache möglich). Der Teilnahmebeitrag beträgt 50€ und beinhaltet An- und Abreise, Unterkunft, Verpflegung und Programm. Er ist vorab zu überweisen oder zur Abreise in bar mitzubringen. Die Anmeldung ist verbindlich und wird durch unser Gliederungsbüro an das Salvador-Allende-Haus weitergeleitet. Die An- und Abreise ist erfolgt gemeinschaftlich nach Absprache. Die Konzeption und Teilnahmebedingungen sind mir bekannt und ich erkenne diese an. _____________________ ________________________________________ Datum Unterschrift Teilnehmer*in WICHTIGER HINWEIS: Personen unter 18 Jahren füllen bitte auch Seite 2 aus! Einverständniserklärung der Erziehungsperson(en) Als Erziehungsberechtigte erklären wir: - die Aufsichtspflicht für den Zeitraum der Veranstaltung auf den Veranstalter zu übertragen. Den Anweisungen der Aufsichtsführenden muss unser Kind nachkommen und wir sind uns bewusst, dass ein schuldhaftes Verhalten unseres Kindes eine Haftung des Veranstalters ausschließt. - wir sind damit einverstanden, dass erforderliche, vom Arzt für dringend erachtete Schutzimpfungen sowie sonstige ärztliche Maßnahmen, einschließlich dringend erforderlicher Operationen, veranlasst werden, wenn aufgrund besonderer Umstände unser Einverständnis nicht mehr rechtzeitig eingeholt werden kann. - wir sind damit einverstanden, dass Fotos und Videos unseres Kindes bei der Veranstaltung erstellt und ggf. in Werbematerialien der Falken sowie deren Internetauftritten verwendet werden. Die An- und Abreise erfolgt nach Absprache gemeinschaftlich mit einem verbandseigenen PKW. Es werden als Ansprechpartner*innen aus der Gliederung für die Teilnehmenden vor Ort sein: - Michael Pütz (hauptamtlicher Mitarbeiter), Tel.: 0152-36247134 - Alexander Plass (stellvertretender Vorsitzender), Tel.: 0178-2326355 In dringenden Notfällen können Sie uns während der Winterschule unter den oben genannten Handynummern erreichen. _____________________ ________________________________________ Datum Unterschrift Erziehungsperson __________________________________________________________________________ Name und Anschrift der Erziehungsperson(en) (falls abweichend von den Angaben auf Seite 1) Falls Ihrerseits noch Fragen offen sein sollten, erreichen Sie unser Gliederungsbüro i.d.R. montags, mittwochs und donnerstags nachmittags unter 0208-6290879, alternativ auf elektronischem Wege unter [email protected]!
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