Anmeldung Radiologie Chefarzt : Dr. med. Thomas Egelhof Föhrenstrasse 2, CH-4009 Basel Stv. Chefarzt : Dr. med. Thorsten Wischer T +41 61 305 13 00, F +41 61 305 13 09 Dr. med. Ute Goller [email protected] Dr. med. Georg Katz www.merianiselin.ch / radiologie Dr. med. Thanh Khoi Nguyen Name / Vorname : Ihr Termin : Vereinbarte Termine sind verbindlich Geburtsdatum : und müssen im Falle einer Verhin derung 24 h vorher abgesagt werden. Strasse / Nr. : PLZ / Ort : bitte aufbieten! Telefon Privat : Krankenkasse Unfall Telefon Geschäft : Mobile : Bitte bringen Sie Ihre Krankenkassenkarte bzw. Unfallschein mit. Vielen Dank. Gewünschte Untersuchung : MRI Röntgendiagnostik Punktion Mammographie diagnostisch CT Ultraschall Angiographie / PTA Mammographie präventiv Region: Klinische Angaben: Fragestellung: MRT / CT Interventionen / Punktionen Herzschrittmacher ja nein Quick / INR Platzangst ja nein Niereninsuffizienz ja nein Niereninsuffizienz ja nein Diabetes ja nein Diabetes ja nein Einnahme von Metformin ja nein Einnahme von Metformin ja Kreatinin aktuell / evt. GFR vom nein vom Kreatinin aktuell / evt. GFR Bilddokumentation Ausdruck CD / DVD 35.00_PB02_FO01 | Seite 1 | 2 04 / 2016 Befundkopie an : Arzt / Ärztin Stempel / Druckbuchstaben :Telefon : Datum : Unterschrift : vom Wegbeschreibung Tram Nr. 6 Bus Nr. 36 bis Allschwilerplatz (ca. 2 Gehminuten via bis Morgartenring (ca. 5 Gehminuten via Eichenstrasse bis zum Merian Iselin) Gotthelfstrasse bis zum Merian Iselin) Tram Nr. 8 Vom Bahnhof SBB bis Bundesplatz (ca. 8 Gehminuten via Tram Nr. 1 Wielandplatz und Altkircherstrasse bis zum bis Brausebad, umsteigen, Tram Nr. 6 Merian Iselin) llschwilerplatz (ca. 2 Gehminuten via bis A Eichenstrasse bis zum Merian Iselin) Bus Nr. 33 bis Wielandplatz (ca. 5 Gehminuten via Gotthelfstrasse bis zum Merian Iselin) Tram Bus 35.00_PB02_FO01 | Seite 2 | 2 Fussweg Föhrenstrasse 2 CH-4009 Basel T +41 61 305 13 00 F +41 61 305 13 09 [email protected] www.merianiselin.ch / radiologie
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