※印の欄は記載しないこと。 様式２－１（単独用） 受付番号 ※ 平成 年 月 日 熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注公募型プロポーザル 技 術 提 熊本市病院事業管理者 髙田 案 書 明 様 （提出者） 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注公募型プロポーザル実施要項書の規定に基づき、 必要書類を添付して提出します。 なお、提出書類の記載事項及び添付書類については事実と相違ないことを誓約します。 ※印の欄は記載しないこと。 様式２－１（企業体用） 受付番号 ※ 平成 年 月 日 熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注公募型プロポーザル 技 術 提 熊本市病院事業管理者 髙田 案 書 明 様 （提出者） 共同企業体の名称 特定建設工事共同企業体 代表構成員 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注公募型プロポーザル実施要項書の規定に基づき、 必要書類を添付して提出します。 なお、提出書類の記載事項及び添付書類については事実と相違ないことを誓約します。 様式２－２（単独用） 平成 年 月 日 熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注プロポーザル 事 業 費 内 訳 書 熊本市病院事業管理者 髙田 明 様 （提出者） 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注公募型プロポーザル実施要項書の規定に基づき、 各条項を承諾の上、下記の金額をもって応募します。 下記の金額に、取引に係る消費税及び地方消費税の額を加算した金額をもって標記事業を 実施します。 なお、提出書類の記載事項及び添付書類については事実と相違ないことを誓約します。 記 別紙（様式２－３及び４）のとおり 以上 ※ 事業費内訳書及び事業費積算内訳書は、Ａ４版が入る大きさの封筒に入れて封 かんし、事業名、事業費内訳書在中である旨及び企業名（企業体の場合は企業 体名）を明記して１部提出すること。 ※ 提出にあたっては、この注意事項を削除すること。 様式２－２（企業体用） 平成 年 月 日 熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注プロポーザル 事 業 費 内 訳 書 熊本市病院事業管理者 髙田 明 様 （提出者） 共同企業体の名称 代表構成員 特定建設工事共同企業体 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注公募型プロポーザル実施要項書の規定に基づき、 各条項を承諾の上、下記の金額をもって応募します。 下記の金額に、取引に係る消費税及び地方消費税の額を加算した金額をもって標記事業を 実施します。 なお、提出書類の記載事項及び添付書類については事実と相違ないことを誓約します。 記 別紙（様式２－３及び４）のとおり 以上 ※ 事業費内訳書及び事業費積算内訳書は、Ａ４版が入る大きさの封筒に入れて封 かんし、事業名、事業費内訳書在中である旨及び企業名（企業体の場合は企業 体名）を明記して１部提出すること。 ※ 提出にあたっては、この注意事項を削除すること。 様式２－３ 熊本市民病院再建事業 事 業 費 内 訳 書 企業名（企業体名） ￥ 百 十 億 千 百 十 １．設計費 ［１］ 基本設計費 ［２］ 実施設計費 ２．工事費 ［１］ 病院棟建設工事費 ［２］ 外構工事費 ［３］ 立体駐車場建設工事費 ［４］ 院内保育所建設工事費 事業費合計（１＋２） 消費税額(8%) 総合計 ※１ 金額は算用数字で表示し、頭初に「￥」の記号を付記すること。 ※２ 金額は事業費積算内訳書から転記すること。 万 千 百 十 円 様式２－４ 平成 年 月 日 熊本市民病院再建事業 事業費積算内訳書 企業名（企業体名） （税別） 項 目 1 設計費 基本設計費 平成29年度 平成30年度 平成31年度 合 計 0 0 0 0 0 0 0 0 基本設計 事前調査 備 考 0 0 0 0 0 地質調査 0 電波障害調査 0 ﾍﾘﾎﾟｰﾄ設置調査 0 その他調査 0 実施設計費 0 0 0 0 実施設計 0 各種許認可申請・取得 0 2 工事費 0 0 0 0 病院棟建設工事費 0 0 0 0 直接工事費 0 0 0 0 0 0 0 0 建築工事 直接仮設工事 0 杭・地業工事 0 躯体工事 0 仕上工事 0 電気設備工事 機械設備工事 0 0 0 0 0 空気調和設備工事 0 給排水衛生設備工事 0 昇降機設備工事 0 共通仮設費 0 現場管理費 0 一般管理費 0 外構工事費 直接工事費 0 0 0 0 0 0 0 0 舗装工事 0 囲障工事 0 排水工事 0 植栽工事 0 その他工事 0 共通仮設費 0 現場管理費 0 一般管理費 0 立体駐車場建設工事費 直接工事費 建築工事 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 杭・地業工事 0 躯体工事 0 仕上工事 0 電気設備工事 0 機械設備工事 0 共通仮設費 0 現場管理費 0 一般管理費 0 院内保育所建設工事 直接工事費 0 0 0 0 0 0 0 0 建築工事 0 電気設備工事 0 機械設備工事 0 共通仮設費 0 現場管理費 0 一般管理費 0 事業費合計 （１＋２） 0 0 0 0 様式２－５ 平成 年 月 日 質 問 書 (技術提案関連） Ｎｏ． 区分 質問事項 1 2 3 4 5 ※ 行は必要に応じて追加してください。 ※ 区分には設計または施工の区分を記入ください。 例）設計 意匠 ※ 質問がない場合は、質問書を提出する必要はありません。 ※ 提出に際してはこの注意事項（※）を削除ください。 【担当者連絡先】 所属名 担当部署名 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 電子メールアドレス 備考
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