様式第１号（第６条関係） 記入例 放課後児童クラブ入会申請書 平成２９年１月○○日 たつの市教育委員会教育長 様 〒６７９－４１６２ 申請者（保護者） 住 所 たつの市龍野町富永○○○○ ハイツ赤とんぼ○○○号室 野 太 印 ○ 氏 名 龍 郎 電 話 ０７９１（６３）○○○○ 次の者をたつの市放課後児童クラブへ入会させたいので、関係書類を添付のうえ、申請します。 ４月以降の新学年を記入してください。 ふりがな たつの じろう 男 ○ 生年月日 児童氏名 龍 次 ・ 女 （入学予定） 学 校 名 野 入会希望放課後児童クラブ名 郎 小宅第１ 平成 ２３ 年 １２ 月 ７ 日 小宅 小学校（新） 特別支援学級（ １ 年 ）学級 放課後児童クラブ ※小宅・御津は、第１・第２・第３クラブの区別まで記入してください。 ※児童が授業終了後、帰宅しても保護者等の保護が受けられない理由を 記入してください。 例）保護者が仕事をしているため、子どもをみることができない。 入会を希望する理由 （入会月 ４ 月～退会月 ３ 月） ※通年の場合は、４月～３月、夏休みのみ希望の場合は、７月～８月、夏休 みと翌年の春休みを希望する場合は、７月～３月と記入してください。 健康上・生活上で知っておいて もらいたい事項 （注） ※障害のある場合や疾病等の治療のため日常継続的に薬等を服用して いる場合、その他伝えたいことがあれば記入してください。 （身障者手帳等を所持の場合は、障害の種類 例：知的 ） 児童の家族構成 氏 続 柄 年 齢 龍野 太郎 父 ４２ ○○○○株式会社たつの支店 0791 ( 63 ) ×××× 龍野 花子 母 ４０ 有限会社○○○○ 0791 ( 64 ) ×××× 龍野 一郎 祖父 ６５ ○○工務店（自営） 0791 ( 65 ) ×××× 龍野 梅子 祖母 ６４ 農業 0791 ( 63 ) ×××× 龍野 桜子 妹 添付書類 (注) ※ 名 ４ 勤務先、学校等 電 話 ○○保育園 就労証明書、民生委員・児童委員による確認書、診断書等 障害のある場合や疾病等の治療等のため日常継続的に薬等を服用している場合、その他伝えたいこと がある場合は、 「健康上・生活上で知っておいてもらいたい事項」の欄にご記入下さい。 個人情報の保護には十分留意し、放課後児童クラブ以外のことには使用しません。 記入例 （たつの市放課後児童クラブ入会申請用） ※勤務先に提出し、証明をもらってください。 ※同居家族で働いている方全員の証明が必要です。 ※自営業の場合は、本証明書ではなく、民生委員の状況確認書・意見書の提出が必要です。 就 労 証 明 書 １ 住 所 たつの市龍野町富永○○○○ ２ 氏 名 龍野 太郎 ３ 生年月日 昭和○○年〇月○○日 ※児童が帰宅する時間帯に就労していることがわかるよう曜日、時間を記入してください。 ４ 勤務日 月 曜日 ～ 金 曜日 ５ 勤務時間 午前 ８時００分 ～ 午後 ５時００分 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成○○年○○月○○日 たつの市教育委員会 様 事業所住所 たつの市新宮町○○○○ 社印 事業所名 株式会社○○○ 電話 ０７９１－７５－○○○○ ※社印のない事業所は、代表者の役職・氏名を記入の上、個人印を押してください。 例）事業所名 ○○○○株式会社○○店 印 店長 ○○ ○○ ○ ※ 自営業の場合は、本証明書ではなく、民生委員の確認書を提出してください。 ※ 個人情報の保護には十分留意し、放課後児童クラブ以外のことには使用しません。
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