訪問診療申込書

訪問診療申込書
受付　年　月　日
（ふりがな）
性別　男　・　女
患者氏名
生年月日
明　・　大　・　昭　・　平　年　月　日（　歳）
〒
保険証住所
TEL
〒
往診先住所
（建物名）
TEL
携帯電話
氏名
キーパーソン
（続柄　）
〒
TEL
携帯電話
（続柄　）
氏名
第一連絡先
〒
TEL
携帯電話
（医療）保険者番号
※1年以内の入院歴
被保険者証の記号・番号
被保険者との続柄
負担割合（老人）
公費
本人　・　家族
無　・　有
1割　・　2割　・　3割
有の場合
障害　・　特定疾患　・　生保　・その他（　）病院名
公費負担者番号
退院日
公費負担受給者番号
介護保険証（　有　・　無　）
（介護）保険者番号
番号
認定の有効期間
年　月　日　～　年　月　日
介護状態区分
要支援（　1　・　２　）　要介護（　１　・　２　・　３　・　４　・　５　）
負担割合
1割　・　2割
居宅介護支援事業所
事業所番号
ケアマネジャー
医療法人昭洋会　中村診療所
〒614-8004
京都府八幡市八幡山柴17番地
TEL　（075）981-0510
FAX　（075）972-3334
FAX　（075）874-3488（ｹｱﾌﾟﾗﾝｾﾝﾀｰ）

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