2017年第69回釧路市芸術祭参加申込書

２０１７年第６９回　釧路市芸術祭　参加申込書
種類（どちらかに○を付け
て下さい）
１　参加公演　２　協賛事業
演目（仮称でも可）
希
会　館　名
望
会
場
使
用
希
望
日
使　用　室　名
控室（　）
第　一　希　望
月　日（　）〜　月　日（　）　時〜　時まで
第　二　希　望
月　日（　）〜　月　日（　）　時〜　時まで
第　三　希　望　月　日（　）〜　月　日（　）　時〜　時まで
※日程の調整が出来ませんので、必ず第三希望まで書いて下さい。
主　管　団　体　名
構　成　団　体　名
氏　名
☎自　宅住　所
☎勤務先連絡責任者
氏　名
☎自　宅　※連絡責任者が
実行委員と
なります。
住　所
☎勤務先　代　表　者
入　場　料　の　有　無
有　・　無
そ　の　他
（使用備品については、各会館所定の施設利用申請書にお書き下さい）
※必ず未記入をチェックして受付すること。
受付確認
月　日受付　・　担当者／

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