（賃料） 請 求 の 趣 旨 及 び 原 因 請求の趣旨 １ 金 ２ 金 円 円（申立手続費用） 請求の原因 契約の日 平成 年 月 日 契約の内容 （□債務者 □申立外 ） に対し，下記物件を賃貸する契約 記 ①所在 ②名称 ③賃料（共益費を含む） ④支払日 連帯保証人 毎月 月額 日限り 円 月分払い □あり □債務者 (平 成 年 月 日付書面による契約) □申立外 □なし ２ 賃料の合計金額 支払済みの額 円 （平成 平成 年 年 月 月 日から 日まで） 残 円 額 円
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