平成29年度川越市市民講座開催申込書

様式１
平成２９年度川越市市民講座開催申込書
年
月
日申込み
（提出先）
川越市長
（申請者）
氏名（本名）
私は、川越市市民講座開設要綱（「市民講座講座主宰者募集案内」記載事項）
を了承し、自らの生涯学習活動として講座主宰者（講師）となり別紙企画書の
とおり講座を実施したいので、「川越市市民講座」の開催を申し込みます｡
※太枠内を記入してください。
ふりがな
男
講座主宰者
氏
名
住
所
女
（
才）
〒
優先する方に○
電話番号
携帯番号
連絡のとれ
ない時間帯
ＦＡＸ番号
E - m a i l
※短く簡潔に（概ね 50 文字以内）
講座案内に
載せるプロ
フィール
※受講者の募集案内に、氏名とプロフィール欄の一部を掲載する予定です。
※携帯番号・ＦＡＸ番号・Ｅ‐ｍａｉｌ（パソコン）をお持ちの方は記入して
ください。（お問い合わせや確認で、事務局と主宰者との間で使用します）
※電話番号、携帯番号のいずれか優先する方に“○”を記入してください。
※プロフィール欄の“数字”及び“カタカナ”は２文字で１文字と数えます。
※ここに記された個人情報は市民講座以外に用いることはありません。
※記載内容の確認や調整をするので、提出の際は必ず控えをご用意ください。
受付日平成
年
月
日受付番号
号分野別受付番号
号

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