（様式１）上越市産米粉用米マーケティング調査業務委託に係るプロポーザル参加表明書平成（宛先）上越市長村山年月日秀幸住所名称代表者名㊞上越市産米粉用米マーケティング調査に関するプロポーザルに参加したいので、参加表明書を提出します。また、下記事項に相違ないことを誓います。記 (1) 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定のいずれにも該当しない者であること。 (2) 次のいずれにも該当しない者であること。ア民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）第 21 条第 1 項の規定による再生手続き開始の申立てをした者又は同条第 2 項の規定に基づく再生手続き開始の申立てをされた者。イ会社更生法（平成 14 年法律第 154 条）第 17 条第 1 項の規定による更生手続き開始の申立てをした者又は同条第 2 項の規定に基づく更生手続き開始の申立てをされた者。 (3) 本要領の公表日から契約締結日までのいずれの日においても、いずれかの自治体において指名停止の措置を受けていないこと。 (4) 代表者、責任者、実質的に経営権を有する者が次のいずれにも該当しない者であること。ア暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係者、その他の反社会的勢力（以下まとめて「反社会的勢力」という）に属すると認められる者。イ反社会的勢力が経営に実質的に関与していると認められる者。ウ反社会的勢力を利用していると認められるもの。エ反社会的勢力に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる者。オ反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有している者。