建設廃棄物処分計画（変更）届 平成 年 月 日 （あて先）西尾市長 受注者 住 所 (所在地) 氏名 印 名称及び 代表者氏名 工事の建設廃棄物の処分にあたり、次のとおり計画（変更）を提出します。 建築物概要 構造･階数 延面積 ㎡ 建設廃棄物の種類 概算処分量 自己･委託の別 収集･運搬 ㎥ １自己 ２委託 ㎥ １自己 ２委託 事業所名 許可番号 県 第 号 県 第 号 県 第 号 県 第 号 処理場の所在地 中間処理場 事業所名 再資源化施設 許可番号 自己･委託の別 １自己 ２委託 １自己 ２委託 処分場の所在地 処分場の種類 １安定 ２管理 ３遮断 １安定 ２管理 ３遮断 届出又は許可 １要 １要 ２不要 ２不要 最終処分場 届出又は許可不要の 場合の理由 事業所名 許可番号 県 第 号 県 第 号 建設廃棄物の種類の具体例及び換算表（重量／容積） 添付書類 建設廃棄物の種類（換算係数ｔ／㎥） １産業廃棄物処理業許 建設汚泥 （1.2～1.6） 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類 木屑 （0.1～0.3） （0.4～0.7） 金属屑 （1.4～2.0） ｶﾞﾗｽ、陶器屑 ｺﾝｸﾘｰﾄ破片 （1.5） （1.6～1.8） 混合廃棄物（安定型処分品のみ、管理型処分品混合） 可証の写し ２中間処理施設、最終 処分場等の経路地図 及び写真 ３委託契約書の写し ４建設廃棄物の処理経 路 その他これらに類するもの １ 用紙は A４とする。 ２ 処理又は処分場は中間処理場、再資源化施設又は、最終処分場のいずれかを記入する。 ３ 本計画書提出後に収集･運搬者、処理場又は、処分場に変更を生じた場合は、計画変更届を提 出すること。
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