建設発生土処分計画（変更）届 平成 年 月 日 （あて先）西尾市長 受注者 住 所 (所在地) 氏名 印 名称及び 代表者氏名 工事の建設発生土の処分にあたり、次のとおり計画（変更）届を提出します。 種別 建設発生土（場外搬出） 概算処理量 自己委託の別 １自己（直営） ２（下請け） 事業所名 取扱者 住所 代表者氏名 建設業許可 １有（ ） 第 号 ２無 所在地 処分地 土地所有者 住所、氏名 処分地の種類 １海面埋め立て（最終処分場） ２内陸水面（溜池等埋め立て） ３谷地埋め立て ４土砂、陶器採取跡地埋め立て ５内陸廃棄物最終処分場（覆土材等） ６農地 ７他工事現場（建設工事の盛土、埋戻材）８他工事現場（宅地造成）等 ９その他（ ） １地目農地以外 ２地目農地 農地法 ・届出許可不要 ・届出許可済 １指定地域外 ・届出許可未済 ２指定地域内 砂防法 ・許可不要 ・許可済 ・許可未済 他法令の届出 １規制区域外 又は許可 ２規制区域内 宅地造成規制法 その他（ ・許可不要 ・許可済 ・許可未済 ・許可不要 ・許可済 ・許可未済 ） １ 用紙は A4 とする ２ 本計画書提出後に取扱者、処分地に変更を生じた場合は、計画変更届を提出すること。
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