建設発生土処分計画(変更)届 平成 年 月 日 (あて先)西尾市長 受注者 住 所 (所在地) 氏名 印 名称及び 代表者氏名 工事の建設発生土の処分にあたり、次のとおり計画(変更)届を提出します。 種別 建設発生土(場外搬出) 概算処理量 自己委託の別 1自己(直営) 2(下請け) 事業所名 取扱者 住所 代表者氏名 建設業許可 1有( ) 第 号 2無 所在地 処分地 土地所有者 住所、氏名 処分地の種類 1海面埋め立て(最終処分場) 2内陸水面(溜池等埋め立て) 3谷地埋め立て 4土砂、陶器採取跡地埋め立て 5内陸廃棄物最終処分場(覆土材等) 6農地 7他工事現場(建設工事の盛土、埋戻材)8他工事現場(宅地造成)等 9その他( ) 1地目農地以外 2地目農地 農地法 ・届出許可不要 ・届出許可済 1指定地域外 ・届出許可未済 2指定地域内 砂防法 ・許可不要 ・許可済 ・許可未済 他法令の届出 1規制区域外 又は許可 2規制区域内 宅地造成規制法 その他( ・許可不要 ・許可済 ・許可未済 ・許可不要 ・許可済 ・許可未済 ) 1 用紙は A4 とする 2 本計画書提出後に取扱者、処分地に変更を生じた場合は、計画変更届を提出すること。
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