（成年後見登記用） 平成 年 法務局 ３ 月５ 拍山内↑⋮ 函館 一 ２８ 主主記事項証明申請書 ノ’4t 記載例 口閉鎖な記事息日E i明書（閉鎖された登記事項の説明書を必要とする場合はこちらにチェックしてください。） ニ ニ ニ ヱ ： ヱ ニI 「収入印紙を 函館市新川町２５番１０号 ハコ 請求 （請求権者） ロウ 連絡先（浴話若干け l J l 1 l iる と こ ろ 収 入 印 紙 はi 明 白 ］ 函 館 太 郎 名 氏 ダテ タ −怠ヨ ※(エ)成年後見人から依頼を受けた代理人が申請する場合 ⑮ 0138 23 1234 をしないでここに )l，~ってください。 l口オ正人（成年被後見人，被保｛／正人，被告官助人， f f : X i :後t l契約の本人，後見・ i 米仏：・補助命令の本人） 2口 成 年 後 見 人 ! 6口 成 年 後 見 監 督 人 7口 保 佐 監 哲 人 8口 補 助 監 督 人 3口 f 泉佐人 : 9口 任 意 後 見 監 替 人 1 0口 配 偶 者 1 1口 四 親 等 内 の 親 族 4口 補 助 人 i1 20 未成年後見人 I 1 :口未成年後見監督人 1 4巳 職 務 代 行 者 5口任意後見受任者： 1 5口！材産の管理者］（）口本人の相続人 1 7口本人の相続人以外のポ継人 請求される 方の資格 頼まれた方） ホウム ハナコ （フリガナ） (J：記の；むから とに必頃な通数分 を日占ってくださし弘 函館市上新川町１番２５号 r~r 代 理 人 印紙は申請書：ご 法務花子 ！ 玉 名 I I 収入印紙は 1通につき 法 務 550円です 連絡先（電話係り ロ戸籍謄本または抄本など本人との関係を証する i H ! l i i （ただし， ij 溢の枚 u 0枚 を 超 え 二 関1 ! ,1 0 ,I I ,1 2 ,1 3 ,¥ 6 ,1 7の五が申請するときに必要。発行から 3か月以内の！京本） 数 が 5 添付書類 ：口委任状（代理人が申請するときに必要） た場合は，超える I 5 0枚ごとに I 00p ] 下記⑧参J m 口法人の代表者の資絡を一副司る制 伝契 １ 口t i l助 入J I ／ AHS μ m 、 IA 同 ι 地約口 口見令 後命 児意見 後任後 口口口 記及通 等び数 読加の 見極求 後の請 jが法人であるとき，代型l j 人が法人であるときに必要c いずれも発行から 3か月 （請求される J が力I I 算されます） 通 ） 通 ） 口補助命令 ＠登記記録を特定するための事項 ハコ ダテ イチ ロウ 函 館 一 郎 （登記番号がわかっている場合は，記入してください。） 一一五五つ−五一２０１５ ○○○○○ 号 口述 j i 広免許証 口f l M燦｛采！決議f 口 ｛: iJ 時カード （登記番号が不明の場合に記入してください。） E lI明 治 ・ 大 1 E・ 昭 和 ・ 平 成 ／ 西 勝 本人の住所 ( 1 f記乞の住所） ド十 ノ ー 本人の生年月 } j １６ １５ １２ 登記番号を記入している 場合は記入不要です。 手数料 交付方法 （合計） 口窓口交付 付一交付 交付枚数 口郵送交付 記入方法等 口資格者証明 口弁護士 口t 司法ー者ゴゴ 口行政書 J : 北海道函館市乃木町９番１号 またはみ；人の本籍 日生 年 己その｛也 口パスボー ロ （ 口封筒 J j 日 F l E l I 二重線の枠内の該当事項の口に回のようにチェックし，所望書事項を記入してください。 到な j易合 l ま 2 「資記記録を特定するための事項」には，登記者子号がわかっている場合は，本人の氏名と登記番号を， 不 i u・住所または本総（本人が外出人の場合には，出総）を記殺してください。 本人の氏名・生句： n 3 郵送請求の場合には，返信用封筒（あて名を書いて，切手を n , 1 ；ったもの）を同封し下記のあて先に送付してください。 l j l読書送付先：〒 1 0 2 8 2 2 ( ) 東京都千代 I I l12<~ 九段南 1 I1 5 九段第 2合同庁舎 東京法務局民事行政部後見登録~＼！！ ⑧ 窓I 品＇ i ：求の場合は，請求される方（代理請求の場合は代型人）の本人確認書類（運転免i 計 f 誕・健康保険証・パスポート等）を 窓口で提示していただきますようお願いいたします。 郵送請求の場合は，申請書類とともに，上記本人確認＼！f F ! ' . iのコピーを問封していただきますようお願いいたします。 J r！読者に添付した戸籍謄本等の還付（返却）を希認される場合は，還付のための手続が必要です。 窓口に来られる方へ 窓口に来られる方の本人確認を行う必要があ りますので，申請の際には次の書類等を持参 願います。 ・運転免許証 ・健康保険証 ・住民基本台帳カード ・パスポートなど 委任状の記入例 ※登記されていないことの証明書の委任状 とは異なりますので，ご注意願います。 委任を受けて， 窓口に来られる方 後見登記等の種別と登記されている方 の氏名を記入願います。 申請手続を委任する方 印鑑の種類は問いません。
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