別紙１ ［収集運搬及び処分用］ 産業廃棄物処理委託に関する事前確認書 平成 豊 田 市 長 年 月 日 様 住 所 商号又は名称 代 表 者 名 平成 年 月 のとおり提出します。 日付け整理番号 印 で通知のありました件について、以下 １ 収集運搬及び処分業者の事業範囲 収集運搬及び処分業者の事業範囲は以下のとおりであり、収集運搬及び処分業者 はこの事業範囲を証するものとして、許可証の写しを本事前確認書に添付する。 ◎収集運搬に関する事業範囲 〔産廃〕 許可都道府県・政令市： 許可都道府県・政令市： 許 可 の 有 効 期 限： 許 可 の 有 効 期 限： 許 許 可 番 号： 可 番 号： 〔特管〕 許可都道府県・政令市： 許可都道府県・政令市： 許 可 の 有 効 期 限： 許 可 の 有 効 期 限： 許 許 可 番 号： 可 ◎処分に関する事業範囲 産業廃棄物 番 号： 特別管理産業廃棄物 許可都道府県・政令市： 許可都道府県・政令市： 許 可 の 有 効 期 限： 許 可 の 有 効 期 限： 許 許 可 番 号： 可 番 号： ２ 委託する産業廃棄物の種類及び数量 豊田市が、収集運搬及び処分業者に収集・運搬及び処分を委託する予定の産業廃 棄物の種類及び数量等は、次のとおりとする。 種 類 数量(単位) 処分方法 産業廃棄物 特別管理 産業廃棄物 ３ 処分の場所、方法及び処理能力 収集運搬及び処分業者は、豊田市から委託された上記の産業廃棄物を次のとおり 処分する。 事業場の名称 所 在 地 処 分 の 方 法 施設の処理能力 ４ 最終処分の場所、方法及び処理能力 豊田市から、収集運搬及び処分業者に委託された産業廃棄物の最終処分（予定） を次のとおりとする。 許可番号 事業場の名称 所在地 処分方法 施設の処理能力 別紙２－① ［収集運搬用］ 産業廃棄物処理委託に関する事前確認書 平成 豊 田 市 長 年 月 日 様 （収集運搬業者）住 所 商号又は名称 代 表 者 名 平成 年 月 のとおり提出します。 日付け整理番号 印 で通知のありました件について、以下 １ 収集運搬業者の事業範囲 収集運搬業者の事業範囲は以下のとおりであり、収集運搬業者はこの事業範囲を 証するものとして、許可証の写しを本事前確認書に添付する。 〔産廃〕 許可都道府県・政令市： 許可都道府県・政令市： 許 可 の 有 効 期 限： 許 可 の 有 効 期 限： 許 許 可 番 号： 可 番 号： 〔特管〕 許可都道府県・政令市： 許可都道府県・政令市： 許 可 の 有 効 期 限： 許 可 の 有 効 期 限： 許 許 可 番 号： 可 番 号： ２ 委託する産業廃棄物の種類及び数量 豊田市が、収集運搬業者に収集・運搬及び処分を委託する予定の産業廃棄物の種 類及び数量は、次のとおりとする。 処分業者名 種類 数量（単位） 積替保管 有・無 有・無 有・無 産業廃棄物 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 特別管理 産業廃棄物 有・無 有・無 ３ 委託する産業廃棄物の積替保管 収集運搬業者が積替保管を行う場合は、豊田市から委託された産業廃棄物を確実 に収集・運搬できる範囲で行う。 ＊どちらかを選択してください。 □ 積替保管の際に、委託された安定型産業廃棄物が他の産業廃棄物と混合 することがあり得る。 □ 他の産業廃棄物と混合させないで、委託された産業廃棄物の積替保管を 行うことができる。 積替保管施設に搬入できる 産業廃棄物の種類 積替保管施設の所在地 積替保管施設の保管上限 ※ 次項の 別紙２－② に処分予定業者について記載し、併せて提出する。 別紙２－② ［処分用］ 産業廃棄物処理委託に関する事前確認書 （処分予定業者）住 所 商号又は名称 １ 処分予定業者の事業範囲 処分予定業者の事業範囲は以下のとおりである。 産業廃棄物 特別管理産業廃棄物 許可都道府県・政令市： 許可都道府県・政令市： 許 可 の 有 効 期 限： 許 可 の 有 効 期 限： 許 許 可 番 号： 可 番 号： ２ 委託する産業廃棄物の種類及び数量 豊田市が、処分予定業者に処分を委託する予定の産業廃棄物の種類及び数量等は、 次のとおりとする。 種 類 数量(単位) 処分方法 産業廃棄物 特別管理 産業廃棄物 ３ 処分の場所、方法及び処理能力 処分予定業者は、豊田市から委託された前項の産業廃棄物を次のとおり処分する。 事業場の名称 所 在 地 処 分 の 方 法 施設の処理能力 事業場の名称 所 在 地 処 分 の 方 法 施設の処理能力 ※処分の場所が２施設以上ある場合は別紙（任意様式）にて記載すること。 別紙３ ［収集運搬のみ］ 産業廃棄物処理委託に関する事前確認書 平成 豊 田 市 長 年 月 日 様 （収集運搬業者）住 所 商号又は名称 代 表 者 名 平成 年 月 のとおり提出します。 日付け整理番号 印 で通知のありました件について、以下 １ 収集運搬業者の事業範囲 収集運搬業者の事業範囲は以下のとおりであり、収集運搬業者はこの事業範囲を 証するものとして、許可証の写しを本事前確認書に添付する。 〔産廃〕 許可都道府県・政令市： 許可都道府県・政令市： 許 可 の 有 効 期 限： 許 可 の 有 効 期 限： 許 許 可 番 号： 可 番 号： 〔特管〕 許可都道府県・政令市： 許可都道府県・政令市： 許 可 の 有 効 期 限： 許 可 の 有 効 期 限： 許 許 可 番 号： 可 番 号： ２ 委託する産業廃棄物の種類及び数量 豊田市が、収集運搬業者に収集・運搬及び処分を委託する予定の産業廃棄物の種 類及び数量は、次のとおりとする。 処分業者名 種類 数量（単位） 積替保管 有・無 有・無 有・無 産業廃棄物 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 特別管理 産業廃棄物 ３ 有・無 有・無 委託する産業廃棄物の積替保管 収集運搬業者が積替保管を行う場合は、豊田市から委託された産業廃棄物を確実 に収集・運搬できる範囲で行う。 ＊どちらかを選択してください。 □ 積替保管の際に、委託された安定型産業廃棄物が他の産業廃棄物と混合 することがあり得る。 □ 他の産業廃棄物と混合させないで、委託された産業廃棄物の積替保管を 行うことができる。 積替保管施設に搬入できる 産業廃棄物の種類 積替保管施設の所在地 積替保管施設の保管上限 別紙４ ［処分のみ］ 産業廃棄物処理委託に関する事前確認書 平成 豊 田 市 長 年 月 日 様 （処分業者）住 所 商号又は名称 代 表 者 名 平成 年 月 のとおり提出します。 日付け整理番号 印 で通知のありました件について、以下 １ 処分業者の事業範囲 処分業者の事業範囲は以下のとおりであり、処分業者はこの事業範囲を証するも のとして、許可証の写しを本事前確認書に添付する。 産業廃棄物 特別管理産業廃棄物 許可都道府県・政令市： 許可都道府県・政令市： 許 可 の 有 効 期 限： 許 可 の 有 効 期 限： 許 許 可 番 ２ 号： 可 番 号： 委託する産業廃棄物の種類及び数量 豊田市が、処分業者に処分を委託する予定の産業廃棄物の種類及び数量等は、次 のとおりとする。 種 類 数量(単位) 処分方法 産業廃棄物 特別管理 産業廃棄物 ３ 処分の場所、方法及び処理能力 処分業者は、豊田市から委託された前項の産業廃棄物を次のとおり処分する。 事業場の名称 所 在 地 処 分 の 方 法 施設の処理能力 ４ 最終処分の場所、方法及び処理能力 豊田市から、処分業者に委託された産業廃棄物の最終処分（予定）を次のとおり とする。 許可番号 事業場の名称 所在地 処分方法 施設の処理能力
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