日本赤十字社東日本大震災・平成28年熊本地震災害

日本赤十字社
東日本大震災・平成２８年熊本地震災害義援金チャリティー
２０１７国際親善空手道選手権大会
●開催日
２０１７年４月１５日（土）１６日（日）
●開催大会２０１７第１３回国際青少年空手道選手権大会
２０１７国際ユースエリート空手道選手権大会
２０１７世界女子ウェイト制空手道選手権大会
２０１７国際壮年空手道選手権大会
２０１７国際型競技空手道選手権大会
※少年部は前回出場の試合（支部内部試合・型競技を除く）から
２０日間以上経過していないと出場できません
●場所東京体育館東京都渋谷区千駄ヶ谷１丁目１７—１
会場への直接のお問い合わせはご遠慮下さい
大会に関する問い合わせは所属支部へご確認下さい
●TEL 大会運営事務局
０３—６４５２—５７７７
２０１７国際親善空手道選手権大会実施クラス一覧
４月１５日（土）開催型競技クラス名
６歳（小学１年生男女混合）２０１７年４月１日の時点で６歳。
７歳８歳（小学２～３年生男女混合）
９歳（小学４年生男女混合）
１０歳（小学５年生男女混合）
１１歳（小学６年生男女混合）
１２歳～１４歳男子（中学生男子）
１２歳～１４歳女子（中学生女子）
１５歳〜３４歳男子（１５歳～１７歳は、２０１７年４月１日の時点での年齢、１８歳以上は試合当日の時点で３４歳以下）
１５歳〜３４歳女子（１５歳～１７歳は、２０１７年４月１日の時点での年齢、１８歳以上は試合当日の時点で３４歳以下）
３５歳以上男子
３５歳以上女子
組手競技クラス名
５歳男女混合（２０１７年４月１日の時点で５歳。４歳以下は不可）
①世界女子の申請対象は２０１７年４月１日時点で１８才以上の選手
６歳男子（小学１年生）
となります。
７歳男子（小学２年生）
８歳男子（小学３年生）
９歳男子（小学４年生）
１０歳男子－３５kg 級（小学５年生男子）
②青少年の申請（５〜１７歳は、型組手共に）は４月に入学、進級
１０歳男子＋３５kg 級（小学５年生男子）
する新学年での申込みとなります。（４月１日時点の年齢で申請）
１１歳男子－４０kg 級（小学６年生男子）
１１歳男子＋４０kg 級（小学６年生男子）
１８歳以上また壮年の申請は試合当日の年齢での申込みとなります。
６歳女子（小学１年生女子）
７歳女子（小学２年生女子）
８歳女子（小学３年生女子）
③以下は失格となる場合があります。
９歳女子（小学４年生女子）
１０歳女子－３５kg 級（小学５年生女子）
・申込時申請体重と大会当日の体重が±５kg の差がある場合。
（体重別
１０歳女子＋３５kg 級（小学５年生女子）
のクラスに出場する場合はそのカテゴリー内の体重で試合を行う）
１１歳女子－４０kg 級（小学６年生女子）
１１歳女子＋４０kg 級（小学６年生女子）
・体重別クラスの計量時に規定体重を１kg 以上越えた場合原則的に
１２歳男子－５０kg 級（中学１年生男子）
１２歳男子＋５０kg 級（中学１年生男子）
再体重計量は不可となる。
１３歳１４歳男子－５５kg 級（中学２・３年生男子）
④－○○kg 級、＋○○kg 級の体重区分。
１３歳１４歳男子＋５５kg 級（中学２・３年生男子）
１２歳～１４歳女子－４５kg 級（中学１～３年生女子）
例：－５５kg 級は５５.０kg を含む。
１２歳～１４歳女子＋４５kg 級（中学１～３年生女子）
１５歳男子－６５kg 級（高校１年生男子）
＋５５kg 級は５５.１kg から。
１５歳男子＋６５kg 級（高校１年生男子）
ユースエリート１６歳１７歳男子－６５kg 級（高校２、３年生男子） ※全てのクラスにおいて申込の人数等により変更する事もあります。
ユースエリート１６歳１７歳男子－７５kg 級（高校２、３年生男子）
ユースエリート１６歳１７歳男子＋７５kg 級（高校２、３年生男子）
１５歳～１７歳女子－５０kg 級（高校１～３年生女子）
１５歳～１７歳女子＋５０kg 級（高校１～３年生女子）
３５歳～３９歳－７０kg 級（試合当日の時点で３５歳以上３９歳以下）
３５歳～３９歳－８０kg 級（試合当日の時点で３５歳以上３９歳以下）
３５歳～３９歳＋８０kg 級（試合当日の時点で３５歳以上３９歳以下）
４０〜４４歳－７０kg 級（試合当日の時点で４０歳以上４４歳以下）
４０〜４４歳－８０kg 級（試合当日の時点で４０歳以上４４歳以下）
４０〜４４歳＋８０kg 級（試合当日の時点で４０歳以上４４歳以下）
４５歳以上－７０kg 級（試合当日の時点で４５歳以上）
４５歳以上－８０kg 級（試合当日の時点で４５歳以上）
４５歳以上＋８０kg 級（試合当日の時点で４５歳以上）
マスターズクラス３５歳～３９歳－７０kg 級（試合当日の時点で３５歳以上３９歳以下）
マスターズクラス３５歳～３９歳－８０kg 級（試合当日の時点で３５歳以上３９歳以下）
マスターズクラス３５歳～３９歳＋８０kg 級（試合当日の時点で３５歳以上３９歳以下）
マスターズクラス４０〜４４歳－７０kg 級（試合当日の時点で４０歳以上４４歳以下）
マスターズクラス４０〜４４歳－８０kg 級（試合当日の時点で４０歳以上４４歳以下）
マスターズクラス４０〜４４歳＋８０kg 級（試合当日の時点で４０歳以上４４歳以下）
マスターズクラス４５歳以上－７０kg 級（試合当日の時点で４５歳以上）
マスターズクラス４５歳以上－８０kg 級（試合当日の時点で４５歳以上）
マスターズクラス４５歳以上＋８０kg 級（試合当日の時点で４５歳以上）
世界女子軽量級（－５５kg）（２０１７年４月１日時点で１８歳以上）各階級準決勝からは 16 日に実施します。
世界女子中量級（－６５kg）（２０１７年４月１日時点で１８歳以上）各階級準決勝からは 16 日に実施します。
世界女子重量級（＋６５kg）（２０１７年４月１日時点で１８歳以上）各階級準決勝からは 16 日に実施します。
４月１６日（日）開催
型競技クラス名
団体型
組手競技クラス名
世界女子各階級（準決勝から決勝。）
国際親善空手道選手権大会各部門出場資格規定及び試合規定【組手競技】
５歳の部
６歳～１１歳の部
男子
１２歳～１４歳の部
女子
性別区分
男女混合
階級区分
無差別
入賞対象
３位２名同列
３位２名同列
３位２名同列
３位２名同列
時間規定
９０秒→９０秒→体重→
９０秒→再体重
９０秒→９０秒→体重→
９０秒→再体重
９０秒→９０秒→体重→
９０秒→再体重
２分→２分→体重→
２分→再体重
有効体重差
３kg
３kg
３kg
３kg
年齢別・無差別
（１０歳～１１歳は体重別）
男子
女子
体重別
体重別
１５歳～１７歳の部
男子
女子
ﾕ—ｽｴﾘｰﾄ含
体重別
体重別
※再体重測定では僅差でも軽量の選手を勝者とする
年齢規定
出場資格
入賞対象
階級区分
時間規定
世界女子ウェイト制
満１８歳以上 ※２０１７年４月１日時点
緑帯以上
１位～４位まで４名（３位決定戦あり）
体重別
予選／２分→２分→体重→審議
準決勝以降／３分→２分→２分→試割→体重→審議
有効体重差
試割り
３kg
準決勝以降の試合において再延長でも決着が付かない場合、両選手は直ちに試割を行い勝敗を決する。
選手は任意の枚数（２枚以上）を申告する事が出来る。制限時間内（2 分間）に枚数を決め設置を完了させる。
挑戦する枚数にかかわらず一枚でも割れない板があった場合は「失敗」となり、記録は「０枚」となる。４種目を終えても両者
同数の場合、体重判定（有効差３kg）それでも決着が付かなかった場合は審議となる
試技順準決勝 ①手刀②猿臂③足刀④正拳
三位決定戦、決勝戦 ①猿臂②足刀③正拳④手刀
年齢規定
マスターズクラス
満３５歳以上 ※試合当日
壮年
満３５歳以上 ※試合当日
緑帯以上
出場資格
過去に以下の大会実績がある選手を対象とする。
〔地区大会：優勝・準優勝〕〔全日本大会：ベスト３２〕〔世界大会代表〕
〔全日本ウェイト制：ベスト８〕その他〔支部長推薦・委員会承認を得た者〕
入賞対象
階級区分
３位２名同列
体重別
３位２名同列
体重別
時間規定
予選／９０秒→９０秒→体重→審議
準決勝以降／２分→９０秒→体重→９０秒→審議
予選／９０秒→９０秒→体重→審議
準決勝以降／
２分→９０秒→体重→９０秒→審議
有効体重差
３kg
３kg
※マスターズクラスの出場資格
を有する選手は出場、申し込み
不可（左記参照）
※各カテゴリー出場者人数 3 名以下は優勝のみ表彰。４名～７名は２位まで表彰
8 名以上は 3 位（女子は 4 位）まで表彰
国際親善空手道選手権大会各部門出場資格規定及び試合規定【型競技】
≪個人≫
各部門
６歳
（男女混合）
７歳〜８歳/９歳
（男女混合）
１０歳/１１歳
（男女混合）
１２歳～１４歳
（男・女）
１５〜３４歳
（男・女）
３５歳以上
（男・女）
出場資格
青帯以上
黄帯以上
緑帯以上
茶帯以上
茶帯以上
茶帯以上
予選型
平安その１
平安その２
平安その５
決勝型範囲
6 歳は平安その２以上
7〜8 歳９歳は平安その３以上
10 歳 11 歳は平安の型は除く
撃砕大・撃砕小・安三・最破・突きの型・征遠鎮
※裏・三戦・転掌・抜塞大・鉄騎は除外
撃砕小
最破
突きの型・最破（35 歳以上男女を除く）・臥龍
征遠鎮・十八・観空・五十四歩
※裏・三戦・転掌・抜塞大・鉄騎は除外
※ 各カテゴリー出場者人数４名～７名は２位まで表彰。８名以上は３位まで表彰。
※ 予選通過者は 6 位まで（同率含む）。
≪団体≫
部門
チーム人数
出場資格
決勝型範囲
時間
内容
申込方法
※チーム選考
団体型
※１チーム３名〜５名で編成。
緑帯以上。チーム編成は一般、女子、壮年、少年の混合も可。
極真の型から１つ抜粋 ※裏・三戦・転掌・抜塞大・鉄騎は除外。
6 分以内。6 分を超えると失格。
① 各チームで出題する型を演武。
② ①終了後そのままその演武した型に沿った分解の型を行う。
団体型への出場申込が W eb 上で行えます。
出場カテゴリー選択時、最下段に【団体型】の項目がありますので、そちらで【出場】を選択し
てお申し込みください。
また、１支部で複数のチームを出場させる場合は、
【出場】の横にある【チーム A】〜【チーム E】
を、チーム毎に選択してグループ化してください。
１チームしか出場しない場合は、全員【チーム A】を選択したままにしてください。
チーム選考があります。団体型のデータ映像を３月３日(金)まで下記住所へ送付して下さい。
〒１５０－００３３
東京都渋谷区猿楽町３−７—５階
極真会館大会運営事務局団体型係
※各カテゴリー出場者人数４～５チームは２位まで表彰。６チーム以上は３位まで表彰。
防具規定国際親善空手道選手権大会
ヘッドガード
胴プロテクター
マウスガード
金的カップ（男子）
胸パッド（女子）
下腹部ガード（女子）
拳サポーター
脛サポーター
膝サポーター
５歳混合
既製品
(主催者用意又は同
等品を各自用意)
なし
なし
既製品
(各自用意)
公認品･任意
(各自用意)
公認品･任意
(各自用意)
公認品
（リバーシブル）
(各自用意)
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
６～１１歳男子
既製品
(主催者用意又は同
等品を各自用意)
なし
なし
既製品
(各自用意)
なし
なし
公認品
（リバーシブル）
(各自用意)
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
６～９歳女子
既製品
(主催者用意又は同
等品を各自用意)
なし
なし
なし
公認品･任意
(各自用意)
公認品･任意
(各自用意)
公認品
（リバーシブル）
(各自用意)
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
１０〜１１歳女子
既製品
(主催者用意又は同
等品を各自用意)
なし
なし
なし
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
公認品
（リバーシブル）
(各自用意)
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
１２～１４歳男子
公認品
(各自用意)
歯科医作成品
(各自用意)
既製品
(各自用意)
なし
なし
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
１２～１４歳女子
公認品
(各自用意)
歯科医作成品
(各自用意)
なし
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
１５歳男子
公認品
(各自用意)
なし
公認品又は
歯科医作成品
（各自用意）
既製品
(各自用意)
なし
なし
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
１５～１７歳女子
公認品
(各自用意)
公認品
(主催者用意)準々
決勝から外す
公認品又は
歯科医作成品
（各自用意）
なし
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
壮年
(マスターズクラ
ス含む)
公認品
(各自用意)
なし
公認品
(各自用意)
既製品
(各自用意)
なし
なし
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
女子ウェイト制
なし
なし
公認品
(各自用意)
なし
公認品
(各自用意)
公認品
(各自用意)
なし
なし
なし
ユースエリート
公認品
(各自用意)
なし
公認品又は
歯科医作成品
（各自用意）
既製品
(各自用意)
なし
公認品
（一撃オープン
フィンガー）
（各自用意）
公認品
（各自用意）
公認品
（各自用意）
公認品
(主催者用意)
準々決勝から外す
公認品
(主催者用意)
準々決勝から外す
なし
公認品
（リバーシブル）
(各自用意)
公認品
（リバーシブル）
(各自用意)
公認品
（一撃オープン
フィンガー）
（各自用意）
公認品
（一撃オープン
フィンガー）
（各自用意）
公認品
（一撃オープン
フィンガー）
（各自用意）
※女子は道着の中に白無地 T シャツのみ着用可。
※防具類等は各自が用意して使用する事。（5 歳～１１歳のヘッドガードは主催者が用意した物を使用。または同等品を各自用意して使用。（イサミ製 CKW−１０又は TT−２５））。
ｻﾎﾟｰﾀｰ及びﾏｳｽｶﾞｰﾄの購入方法
公認品・・・・・各支部よりオーダーシートにてご注文下さい。一撃カスタマーセンター FAX ０１２０−５１２−１８４
公認マウスガードにつきましては医事委員会が定めました歯科医院にてお作り下さい。購入方法やお問い合わせは医事委員会（045-439-5020）へ。
既製品・・・・・お近くのスポーツ店にてご購入下さい。
●大会申込手順
①選手・セコンド登録
大会参加申込・選手の顔写真添付・セコンド申請は、支部長または支部長がアクセス権限を与えた者が、本部
ウェブサイトより登録を行う。登録完了を以って、選手（未成年の場合は保護者）、支部長は大会規定に則っ
た誓約条項に同意したものとみなします。
※複数カテゴリーにエントリーする場合、１人の選手を２回以上選手登録しないでください。
（組手、個人型、団体型の全てに出場する場合でも、出場カテゴリーの選択画面で同時に登録できます）
ウェブ登録期間：１２月１４日（水）～１月２０日（金）
登録サイト : http://www.kyokushinkaikan.org/bc-login/
※ 今回写真送付の必要はございません。
②支部申込選手セコンド人数確認書の提出
支部申込選手・セコンド人数確認書をメールか FAX にて提出してください。
締切日：１月２０日（金）必着
メールアドレス：[email protected] ＦＡＸ：03－6452－5774
※申込選手のいない場合も「申込選手無し」と記載し、ご送付下さいますようお願い致します。
※段・級位は１月末日までに会員管理部に登録してある段級位を採用しています。又、大会当日に使用する
帯は会員管理部が登録発行した最新の帯を使用しても構いません。
③選手参加料・セコンド登録料の振込について
・組手競技：全クラス１１，０００円
・型競技部門：個人１１，０００円団体１１，０００円 ※個人、団体型共に申請の場合は一人１１，０００円 ※型競技・組手部門両方申請：２２，０００円
・セコンド申請料：会員／無料非会員／２，０００円
◇各種お支払いは支部一括、支部名義で指定の銀行へお振込みください。
振込先三菱東京ＵＦＪ銀行西池袋支店普通預金２４０４５１２国際空手道連盟極真会館
振込期日１月２３日（月）厳守
※お振込の際は必ず支部支払通知書ご送付下さい。
支払い通知書送付先総本部経理課 FAX０３ —６４５２ —５７７６
④欠場、申込内容訂正について
申込み締切り後、申込選手とセコンドリストを送付しますので申込内容をご確認の上、欠場、訂正などござい
ましたらメールにてご連絡ください。メールアドレス：[email protected]
⑤健康診断書の提出
健康診断書（型競技選手は必要なし）
提出期限：３月３日（金）までに医事委員会まで郵送してください。
郵送先〒２２２－００３２横浜市港北区大豆戸町６３９－２ＫＭＭビル極真会館医事委員会宛
⑥応援幕申請について
応援幕を申請する支部は①支部名②選手名③サイズ縦ｃｍ×横ｃｍ（原則的に縦７０㎝以内）④デザイン案を
明記の上、３月 3 日（金）までに [email protected] に送信して下さい。
（取付けの際はひもで取付けて
ください。また縦７０㎝を越える場合東京体育館の通気口を塞がない様に設置してください）
※申請後承認が取れてから作成してください
● 申込資格について（組手）
□２０１７世界女子ウェイト制空手道選手権大会
□ ２０１７第１３回国際青少年空手道選手権大会 □ ２０１７国際ユースエリート空手道選手権大会 □２０１７国際壮年空手道選手権大会
① 前回出場した試合（支部内試合・型競技試合を除く）から２０日間以上経過している者。
（幼年、小学生のみ対象）
② 誤記や申込資格について誤りがあった場合は失格となります。又大会開催中に悪質な行為が発覚した
場合は失格となります。その際参加料は返金致しません。
③ 世界女子、青少年の出場申請は２０１７年４月１日時点の年齢を記載してください(実施クラス一覧参照)
④ 大会の模様は雑誌、映像等に使用する場合があります。あらかじめご了承ください。
⑤ 応募人数多数の場合は選考がありますのであらかじめご了承ください。
● セコンド登録について
※世界女子で二日目に勝ち上がった選手、セコンドは試合コートにてパス更新をしてください。
セコンド登録人数は１選手につき下記の登録人数まで申請可能です。
各国際大会１名
世界女子ウェイト制大会２名
会員証・年会費についての問い合わせ
会員制度推進本部
TEL０３－６４５２－５６６６ FAX０３－６４５２－５６６７
不明な点などは会員管理部へ FAX 等で支部一括にてご連絡下さい。
各申し込み締め切り一覧
・Web 登録(選手・セコンド) １月２０日（金）迄
・支部選手セコンド人数確認書
１月２０日（金）迄
メール：[email protected] または FAX：03—6452—5774
・参加料振込（支部一括振込）
１月２３日（月）迄銀行振込み
・団体型チーム選考データ映像送付３月３日（金）迄必着送付先：大会運営事務局
・健康診断書（支部一括送付）
３月３日（金）迄必着送付先：医事委員会
・応援幕申請
３月３日（金）迄メール：：[email protected]
２０１７国際親善空手道選手権大会
【大会参加申込書】
支部支部長殿
私儀、本大会の試合規定に従って、正々堂々と技を試し合う事をここに誓います。
大会開催中、負傷及び事故等が生じた場合、主催者に対しまして一切責任を問いません。
又、主催者が下した裁定について従うことに同意します。
保護者氏名印
選手名前
印
フリガナ
性別
男性／女性
年齢
生年月日（西暦）
国籍
段／級位
総本部会員番号（８けた）
身長
体重
2016 全日本大会実績
段／級
ｃｍ
㎏
2016 国際大会実績
E メールアドレス
緊急連絡先
出場クラス
※ 大会参加申込書原本は各支部で保管してください。
支部申込選手・セコンド人数確認書
４月１５日（土）開催型競技クラス名
6 歳（小 1 年男女混合）
7 歳 8 歳（小 2,3 年男女混合）
9 歳（小 4 男女混合）
10 歳（小 5 男女混合）
11 歳（小 6 男女混合）
12 歳～14 歳男子（中学生男子）
12 歳～14 歳女子（中学生女子）
15 歳〜34 歳男子
15 歳〜34 歳女子
35 歳以上男子
35 歳以上女子
組手競技クラス名
5 歳男女混合（2017 年 4 月 1 日の時点で 5 歳）
6 歳男子（小 1）
7 歳男子（小 2）
8 歳男子（小 3）
9 歳男子（小 4）
10 歳男子－35kg 級（小 5 男子）
10 歳男子＋35kg 級（小 5 男子）
11 歳男子－40kg 級（小 6 男子）
11 歳男子＋40kg 級（小 6 男子）
6 歳女子（小 1 女子）
7 歳女子（小 2 女子）
8 歳女子（小 3 女子）
9 歳女子（小 4 女子）
10 歳女子－35kg 級（小 5 女子）
10 歳女子＋35kg 級（小 5 女子）
11 歳女子－40kg 級（小 6 女子）
11 歳女子＋40kg 級（小 6 女子）
12 歳男子－50 ㎏級（中 1 男子）
12 歳男子＋50 ㎏級（中 1 男子）
13 歳 14 歳男子－55 ㎏級（中 2,3 年男子）
13 歳 14 歳男子＋55 ㎏級（中 2,3 年男子）
12 歳～14 歳女子－45 ㎏級（中 1～3 年女子）
12 歳～14 歳女子＋45 ㎏級（中 1～3 年女子）
15 歳男子－65 ㎏級（高 1 男子）
15 歳男子＋65 ㎏級（高 1 男子）
ﾕｰｽｴﾘｰﾄ 16 歳 17 歳男子－65 ㎏級(高 2,3 年男子)
ﾕｰｽｴﾘｰﾄ 16 歳 17 歳男子−75 ㎏級(高 2,3 年男子)
ﾕｰｽｴﾘｰﾄ 16 歳 17 歳男子＋75 ㎏級(高 2,3 年子)
15 歳～17 歳女子－50 ㎏級（高 1～3 年女子）
15 歳～17 歳女子＋50 ㎏超（高 1～3 年女子）
35 歳～39 歳－70kg 級
35 歳～39 歳－80kg 級
35 歳～39 歳＋80kg 級
40 歳〜44 歳－70kg 級
40 歳〜44 歳－80kg 級
40 歳〜44 歳＋80kg 級
45 歳以上－70kg 級
45 歳以上－80kg 級
45 歳以上＋80kg 級
マスターズ 35 歳～39 歳－70kg 級
マスターズ 35 歳～39 歳－80kg 級
マスターズ 35 歳～39 歳＋80kg 級
マスターズ 40 歳〜44 歳－70kg 級
マスターズ 40 歳〜44 歳－80kg 級
マスターズ 40 歳〜44 歳＋80kg 級
マスターズ 45 歳以上－70kg 級
マスターズ 45 歳以上－80kg 級
マスターズ 45 歳以上＋80kg 級
世界女子軽量級（－55kg）
世界女子中量級（－65kg）
世界女子重量級（＋65kg）
セコンド／会員
セコンド／非会員
参加料&申請料
人数
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000
円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
11,000 円
0円
2,000 円
金額
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
参加料&申請料
11,000 円
支部長名 ※支部からの申込が無い場合は
「申込者なし」と記載し提出し
てください
１月２０日（金）までに大会運営事
務局までメールか FAX にてご送付
ください。
送付先メール： [email protected] ＦＡＸ：03－6452－5774
振込先
料金は１月２３日（月）までに支
部一括で指定の口座へお振込くだ
さい
三菱東京ＵＦＪ銀行西池袋支店普通預金２４０４５１２国際空手道連盟極真会館
選手合計数（延べ人数）選手合計金額円
セコンド申込合計数セコンド合計金額円
合計振込金額円
※個人型、団体型共に申請の場合は
４月１６日（日）開催
型競技クラス名
団体型
支部名人数
一人１１，０００円
金額
人
円
【セコンド登録用紙】
セコンド名前
フリガナ
性別
男性／女性
年齢
生年月日（西暦）
国籍
段／級位
総本部会員番号（８けた）
セコンド日
段／級
初日二日目両日
※世界女子で二日目に勝ち上がった選手、セコンドは試合コートにてパス更新をしてください。
セコンド登録人数は１選手につき下記の登録人数まで申請可能です。
各国際大会１名
世界女子ウェイト制大会２名
健
康
診
断
選手氏名：
書
殿
男
・
女
現住所：
生年月日
昭和・平成
年
身長
・
血圧
月
日生
体重
cm
・
kg
／
その他一般身体所見
既往歴および既往障害
なし・あり
(
)
上記の通り診断致します。
医療機関
所在地：
名
称
(作成日)
：
平成
年
月
日医師氏名：
印
INTERNATIONAL KARATE ORGANIZATION KYOKUSHINKAIKAN
国際空手道連盟極真会館
本診断書は、国際空手道連盟極真会館が主催する大会に出場する為に必要な書類です。上記の選手が空手の
試合に出場できる体力を有し、正常な心肺機能、精神状態であるか否かを証明いただきたくお願い申し上げる次
第です。なお、胸部レントゲン及び心電図所見等は、常に必要ではありません。
差し支えなければ、本書式をご利用戴ければ幸いです。
診断書に関するお問い合わせは
TEL０４５－４３９－５０２０国際空手道連盟極真会館医事委員会まで。
２０１７国際親善大会団体型出場申込み申請書
記入日：年月
日
支部・道場名
フリガナ
選手名 ①
生年月日
年月日歳
男・女
会員番号
級・段
身長・体重
男・女
会員番号
級・段
身長・体重
男・女
会員番号
級・段
身長・体重
男・女
会員番号
級・段
身長・体重
男・女
会員番号
級・段
身長・体重
cm
㎏
cm
㎏
cm
㎏
cm
㎏
cm
㎏
フリガナ
選手名 ②
生年月日
年月日歳
フリガナ
選手名 ③
生年月日
年月日歳
フリガナ
選手名 ④
生年月日
年月日歳
フリガナ
選手名 ⑤
生年月日
年月日歳
大会実績１
大会実績２
Eメールアドレス
緊急連絡先
( 電話番号 )
@
-
※ 注意事項 ※ ２０１７年１月２０日（金）までにWebで登録
大会申込手順の項目を参照
※大会参加申込書原本は各支部で保管してください。

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